慈溪市“10·2”较大中毒死亡事故调查报告.docx

慈溪市“102”较大中毒死亡事故调查报告2015 年 10 月 2 日 14 时 39 分左右， 由宁波中瑞建设有限公司 （以下简称“中瑞公司”）承接的慈溪市排水有限公司（以下简称“慈溪排水公司”）应急抢修维护工程项目（以下简称“事故项目”） ，作业人员在西 3#泵站格栅间作业过程中，发生中毒事故，共造成 4 人死亡，1 人重伤，直接经济损失 380余万元。事故发生后，浙江省政府，宁波市委、市政府主要领导同志高度重视，省委副书记、省长李强，省委常委、市委书记刘奇，市委副书记、市长卢子跃，副市长陈仲朝都立即作出重要指示，要求全力救治伤员，做好伤亡人员家属安抚及善后工作，确保社会稳定；要迅速查明事故原因，依法依规处置，严肃追究事故责任；要举一反三，吸取事故教训，加强管理，严格落实安全生产责任，防止类似事故再次发生。市委副书记、市长卢子跃，副市长王仁洲带领相关部门负责人迅速赶赴事故现场，了解事故救援情况，并就事故救援、调查处理等工作作出指示。慈溪市政府主要领导和相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。2015 年 10 月 10 日，浙江省安委办将该起事故列入挂牌督办。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等相关规定，经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会、市城管局等部门和慈溪市人民政府组成事故调查组，市检察院应邀派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）中瑞公司该公司成立于 2003 年 9 月 2 日，公司注册号：330282000021348；注册类型：有限责任公司；注册地址：慈溪市古塘街道孙塘北路 1822 号五楼；法定代表人：沈小强；注册资本：贰仟零伍拾捌万元整；经营范围：市政公用工程、水利工程、园林景观绿化工程、房屋建筑工程、城市及道路照明工程、体育场地设施工程的施工；市政公用设施及城市河道的养护和保洁服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） ；营业期限：2003 年 9 月 2 日至 2033 年 9 月 1 日。该公司持有市政公用工程施工总承包贰级资质证书，证书编号：A2014033028221-6/2，有效期至 2019 年 12 月 6 日；持有建筑施工安全生产许可证，证书编号： （浙）JZ 安许证字2005028044-6/4，有效期至2017 年 1 月 13 日。（二）慈溪排水公司该公司成立于 2004 年 4 月 23 日，公司注册号：330282000140361；注册类型：有限责任公司（法人独资） ；注册地址：慈溪市古塘街道吉祥西路55 号；法定代表人：罗明岳；注册资本：伍仟万元；经营范围：污水管网、污水泵站建设项目及污水处理项目投资、建设；污水处理服务（上述经营范围不含国家法律法规规定禁止、限制和许可经营的项目） ；营业期限：2004 年 4 月 23 日至 2034 年 4 月 22 日。该公司为国有企业，属于慈溪市水务集团有限公司（以下简称“慈溪水务集团”）下属子公司。（三）慈溪水务集团该公司成立于 2010 年 12 月 13 日，公司注册号：330282000161973；注册类型：有限责任公司（法人独资） ；注册地址：慈溪市白沙路街道三北大街 674 号；法定代表人：陈明军；注册资本：壹亿元；经营范围：自来水制造、供应；污水处理；水务工程建设；项目投资（上述经营范围不含国家法律法规规定禁止、限制和许可经营的项目） ；营业期限：2010 年 12 月13 日至 2030 年 12 月 12 日。该公司为国有全资公司，由慈溪市人民政府授权特许经营城市涉水业务。（四）事故项目情况1.基本情况。根据事故项目协议及预算书显示，事故项目业主单位为慈溪排水公司，承包单位为中瑞公司，项目主要内容为对西 3#、匡堰 2#、胜山 2#、东 1#、前应路、慈东 3#等泵站进行应急抢修维护施工。其中，涉及本次事故发生西 3#泵站的作业内容为格栅间改造。 项目合同期限为 2015年 9 月 29 日至 2015 年 10 月 28 日，共 30 天。项目合同价格暂估 95000元。2.项目实施情况。经调查，该项目的实际联系、实施均是由陈建权（非中瑞公司员工）负责。由于陈建权个人无相关市政施工资质，故借用中瑞公司名义承包该项目。 至事故发生前， 中瑞公司未对该项目进行管理。 自 2013年以来，经中瑞公司同意，陈建