韶关市仁化县狮井石灰窑“3.4”中毒较大事故调查报告.docx

韶关市仁化县狮井石灰窑“3.4”中毒较大事故调查报告2016 年 3 月 4 日 14 时 50 分许， 仁化县狮井石灰销售部石灰窑点火焙烧平整作业和施救过程中发生一起较大一氧化碳中毒事故，造成 4 人死亡，1人受伤。事故发生后，韶关市委、市政府及时组织有关部门，积极开展抢救和善后处理工作。为全面查明事故原因，做好事故处理及结案工作，市政府成立了以市委常委、常务副市长陈波同志为组长，市监察局、公安局、安监局、总工会及仁化县政府等有关单位人员为成员，并邀请韶关市人民检察院派员参加的韶关市仁化县狮井石灰窑“34”中毒较大事故调查组 （以下简称事故调查组） 。事故调查组聘请了安全工程、机电、危化及检测救援等领域的 5 名专家，组成事故技术鉴定组，对该事故进行技术鉴定分析。事故调查组按照“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、技术鉴定、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员责任追究和事故防范措施的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况仁化县狮井石灰销售部成立于 1986 年，位于仁化县丹霞街道狮井村狮门石，占地面积 5 亩，最初由狮井村集体经营，1998 年开始由李 X 英经营，属个体工商户，营业执照注册号：44022460004XXXX，经营范围为生产、销售石灰、包灰（不含开采） 。事故发生前有从业人员 6 人，其中：李 X英负责销售部全面工作；李 X 红（与李 X 英为姐弟关系）负责生产安全、派工、开起重设备；袁 X 源负责下料；梁 X 生负责出石灰、协助袁 X 源下料；古泽 X（与李 X 英为夫妻关系）负责采购、销售；罗 X 彪负责开铲车。狮井石灰销售部石灰的生产工艺为购置的 20-30cm 石灰石粒加一定比例的燃煤放入机立窑煅烧，生产的石灰不经破碎直接出货，项目使用我国石灰产业协会推广的节能环保型机立窑生产，生产工艺及产品不属于产业结构调整指导目录（2011 年本） 及广东省产业机构调整指导目录（2007年本） 中的限制类及淘汰类。其生产设备包括：节能环保型机立窑、皮带输送机、中间料斗、提升机、起重机、溜槽、风机、鄂式破碎机、铲车、挖机等，其中机立窑高 17 米，上进料口直径 2.4 米，中部直径 4 米，底层直径 2.2 米。原材料石灰石、煤炭从外地购买。2009 年 11 月，狮井石灰销售部委托韶关市环境保护科学技术研究院，编制完成了仁化县狮井石灰销售部年产 10000 吨石灰项目建设项目环境影响报告表 ，同年 12 月，项目建设获县环保局审批同意。2013 年 12 月，该销售部首次申领了广东省污染物排放许可证 。2014 年 6 月，该销售部换发了广东省污染物排放许可证 ，编号：440224201330XXXX，并列入了环保部门日常监管范围。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过2016 年 1 月上旬，狮井石灰销售部对石灰窑进行停产维修，至 2 月 29 日完成维修工作。3 月 1 日，石灰窑开始下料，3 月 4 日上午 11 点半开始点火生产。点火时原料加至离窑底部约 13.5 米，距离窑顶出口约 3.5 米。中午 12 时左右收工前工人吊了一斗煤放置在窑顶部，然后去就餐休息。14时左右，工人开始工作，因中午下班前放置的煤没有处置，下午一上班，梁 X 生、李 X 红、袁 X 源直接上了窑顶开始作业。14 时 50 分左右，正在原料堆场从事铲车作业的罗 X 彪，发现窑顶部上作业的 3 人已有较长时间没有放料斗下来装料，觉得异常，立即上窑顶部查看，发现 3 人晕倒在窑内，立即电话告知古泽 X。古泽 X 拨打 110、119 电话报案并快速跑到石灰窑顶部，随后李 X 英拿着几条湿毛巾和古伟 X（古泽 X 的弟弟，非狮井石灰销售部员工）陆续跑到石灰窑顶部，古泽 X 和罗X 彪两人商量用湿毛巾包住脸部通过竹梯进入窑内，再用吊篮把 3 个人救上来，罗 X 彪沿竹梯先下，古泽 X 跟在罗 X 彪后面，古泽 X 看到罗 X 彪又晕倒后，就立即沿竹梯爬上窑顶，并把迷糊中爬入吊篮的罗 X 彪吊上来。仁化县公安局 110 指挥中心 15 时 03 分接到报警后，立即指令建设路派出所出警处置，同时通知 120 急救中心、县消防大队共同前往处置。15 时12 分左右，仁化县人民医院救护车到达石灰窑中部平台，古泽 X 和古伟 X将罗 X 彪从石灰窑顶部抬到救护车，而就在此过程中，狮井石灰销售部经营者李 X 英救人心切，用湿毛巾包住脸部单独下窑施救，李 X 英下窑后也晕倒在窑内。15 时 15 分左右, 出警民警和消防救援队员到达现场，消防救援队员佩带空气呼吸