扶沟县瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息较大事故调查报告.docx

扶沟县瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息较大事故调查报告2015 年 5 月 31 日 18 时 30 分左右，扶沟县瑞明皮革制品有限公司污水处理站调节池充气管道检修过程中发生中毒窒息事故，造成 4 人死亡，9人受伤，直接经济损失 528 万余元。事故发生后，依照有关规定，市政府成立由市安监局、市监察局、市公安局、市环保局、市工信局、市总工会及扶沟县人民政府参加的扶沟县瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息较大事故调查组（以下简称调查组） ，同时邀请市检察院参与调查,并聘请有关专家参加事故调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范整改措施，形成了事故调查报告。一、基本情况（一）事故单位情况1、扶沟县瑞明皮革制品有限公司（以下简称“瑞明公司”） 。住所设在扶沟县产业集聚区，法定代表人马聪，现有职工 30 余人；于 2013 年 10 月租 赁 扶 沟 县 德 瑞 皮 革 制 品 有 限 公 司 厂 房 设 立 ， 工 商 注 册 号 ：41162100009960，主要经营原皮采购，皮鞋、鞋包、服装加工、销售。2013年 12 月 10 日，瑞明公司与自然人王勇签订租赁合同，将公司出租给王勇进行生产经营， 出租期限为三年 （2014 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日） ，王勇进行羊皮鞣制加工生产半成品蓝湿皮。瑞明公司和王勇未依法办理排污许可证，和扶沟县德瑞皮革制品有限公司共用污水处理站。2、扶沟县德瑞皮革制品有限公司（以下简称“德瑞公司”） 。住所设在扶沟县工业园区（现为产业集聚区） ，法定代表人方夏楠，该公司于 2009 年2 月设立，工商注册号：411621100003275（1-1） ，经营范围为原皮采购，皮鞋、箱包、服装生产销售。该公司建有污水处理站，并于 2012 年 6 月取得排污许可证， 2014 年 6 月 18 日换发排污许可证 （豫环许可周2014015号，有效期限至 2017 年 6 月 17 日） 。（二）事故发生场所基本情况事故发生在德瑞公司污水处理站。该站污水处理工艺主要由物化处理系统、生化处理系统组成。事故发生的具体部位为污水处理站调节池，为污水处理设施预处理构筑物，长 11.3 米、宽 5.4 米、深 3.1 米。德瑞公司未能提供污水处理站污水处理设施设计图纸；该污水处理站2007 年 1 月通过了环保部门的竣工验收。 建设项目竣工环境保护验收申请报告明确污水处理站设站长 1 名，工作人员 6 名，化验员 1 名。而实际运营中，只有 2 人在污水站工作。未对站长、化验员及工作人员配齐定岗。污水处理站建立有安全责任制 、 设备维修工职责 、 设备操作安全规程 、 沉淀池操作规程 、 曝气接触氧化池操作规程等管理制度。（三）致人中毒窒息有害气体鉴定情况经过对瑞明公司生产工艺和原料、污水处理站调节池的功能作用、中毒受伤人员临床病例诊断治疗方案、周口市疾病预防控制中心对事故池的有毒有害气体复原试验检测结果等情况综合进行科学分析，结合专家报告，调查组认为：污水处理站调节池事故发生时的气体应为硫化氢、氨气、甲烷等成分的有毒窒息性混合气体；导致作业人员及施救人员中毒、窒息的主要气体应为硫化氢。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2015 年 5 月 31 日 18 时 30 分左右，瑞明公司承租人王勇安排员工王翠红下班后疏通污水处理站调节池管道，19 时左右王勇查看疏通管道情况，发现王翠红等 3 人晕倒在调节池中，出现中毒窒息状况，于是喊人救援，并下到调节池进行救人，其后晕倒。其他员工陆续过来救援，下池人员相继晕倒，19 时 16 分许，停止救援，有关人员并拨打 119、120 电话报警求救。至此，事故池中有 9 人中毒，另有 4 名未下池人员出现中毒症状。（二）事故应急救援情况19 时 16 分许，扶沟县公安消防大队接到报警后，立即启动应急预案，并向扶沟县政府相关领导进行报告。消防大队指派 28 名官兵、4 辆消防车赶到事故现场，开展救援，将遇险的 9 名人员成功救出，及时将中毒人员分别送往扶沟县人民医院（10 人） 、扶沟县鸿昌医院（3 人）进行抢救救治。22 时 30 分左右，4 人抢救无效死亡。（三）事故的报告情况事故发生后， 瑞明公司有关人员于19时16分许向扶沟县消防大队报警。未按事故上报规定上报，瑞明公司有关人员在医院向赶到的县政府领导进行了口头报告。三、事故的原因和性质（一）直接原因瑞明公司承租人王勇，违章指挥职工进行清淤疏