莱西市“8.10”青岛万福冷冻食品有限公司液氨泄露事故调查报告.docx

莱西市“8.10”青岛万福冷冻食品有限公司液氨泄露事故调查报告2014 年 8 月 10 日 18 时 30 分许，青岛万福冷冻食品有限公司发生一起氨压缩制冷机房液氨泄漏事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120 余万元。事故发生后，莱西市委、市政府领导高度重视，市公安局、市安监局、水集街道办事处负责人，莱西市政府有关部门的负责同志立即赶赴现场组织事故救援，市公安局对事故责任人进行了控制。市政府领导就事故调查、善后处理、伤员抢救等工作提出了明确要求，并根据生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，立即成立了由市政府常务副市长任组长，市安监局徐局长、市政府办副主任任副组长，市监察局、市公安局、市安监局、市质监局、市总工会、水集街道办事处等有关部门派出人员成立了事故调查组，并邀请市人民检察院人员参加了事故调查工作。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生相关概况（一）事故发生单位概况青岛万福冷冻食品有限公司位于莱西市上海西路 5 号，占地面积 50 亩，公司成立于 2002 年 4 月，性质为有限责任公司（中外合资） ，主要生产禽类、偶蹄类熟制品。公司现有员工 96 人，法定代表人史某，未按规定参加安全培训并取得培训资格证，总经理孙某，已按规定参加安全培训。公司设置了安全管理员 1 名，按规定参加了安全培训并取得培训资格证。公司虽然制定了安全生产责任制，但没有落实，公司未层层签定安全生产责任书，公司安全生产规章制度不健全，公司未按规定对从业人员进行安全培训。（二）氨压缩制冷机房布局概况氨压缩制冷机房位于公司西侧，呈南北向，配备 4 名操作工。机房内共有三台螺杆氨压缩机型号为 LG20CBA、KA125C-1、LG20CBA，一台高压贮液桶型号为 ZA-5，一台虹吸罐型号为 U2A-2，一台集油器型号为 JY-500K，由于特种设备管理档案缺失，机房内三台低压循环桶型号不详，一台排液桶型号不详。在机房内的东边有一个二层平台为冷藏库冻结操作平台，在机房的西北角有一个二层平台为速冻机操作平台，两个平台在北边相互接通。（三）速冻机的制冷和融霜工艺概况速冻机由送入其内的液氨蒸发制冷，速冻机制冷所需的液氨来自低压循环桶（制冷机房内） ，热交换后再由回气管回至低压循环桶，使速冻机降温。设备在正常运行情况下，低压回气管道压力是负压状态。速冻机运行一段时间后，蒸发器表面会结霜，影响传热效果，为此需要进行融霜操作。融霜方式一般为自然融霜、水融霜和热氨融霜等。该公司速冻机系统原设计采用水融霜和热氨融霜两种方式，为了保证融霜安全，公司热氨冲霜操作规程规定，自 2012 年 3 月开始，公司严格规定车间内有工人作业时速冻机严禁用热氨气冲霜，只准用常温水对速冻机冲霜。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过事故发生时间为 2014 年 8 月 10 日 18 时 30 分许，事发地点为青岛万福冷冻食品有限公司氨压缩制冷机房。8 月 10 日下午 18 时 30 分许，在维修车间内的电工于某听到“嘭嘭”类似鞭炮爆炸声，当时以为是蒸汽管道开裂，从维修车间出来查看时，看到制冷机房东窗有白色烟雾冒出，他迅速往制冷机房跑，当跑到制冷机房旁边时闻到氨味，他意识到是液氨泄漏了。这时也看到制冷操作工王某的对象李某在喊王某，并说王某可能还在制冷机房里面，于某就迅速跑到制冷机房控制室内戴上防毒面具，到制冷机房内寻找王某，进去后看到王某倒在制冷机房东南门的北侧，头朝北面部朝上，呈南北方向躺在地上，手脚舞动大口喘气，于某就马上抱住他的腿将他向门外拖，拖到靠近制冷机房东南门门口处，感觉防毒面具内的氨味很大，就自己先撤离出来寻找人帮忙。在这同时公司员工张某发现险情分别拨打了 110、119、120 等电话进行报警。（二）事故救援情况接到事故报警后，市 110、119、120 等救援组织迅速调集人员和车辆赶赴现场进行抢险。市政府领导，市安全监管局、市应急办和水集街道办事处及有关部门的负责同志也迅速赶赴现场组织事故救援。18 时 45 分许，消防车赶到事故现场立即利用高压水枪对现场泄漏的液氨进行喷淋稀释。公司员工于某、麻某（制冷机房操作工）穿戴重型防护服和消防队员一起进入到制冷机房，把王某抬到了公司大门口的安全地点，接着赶到的 120 救护车，将王某送往莱西市人民医院进行抢救，后又转院到烟台市莱阳中心医院继续进行抢救。 8月11日凌晨4时烟台市莱阳中心医院判定王某死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次液氨泄漏事故造成 1 人死亡，直接经济损失达 120 余万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因1、从公司制冷机房控制室电脑融霜操作温