上海三商食品工业有限公司“8·20”较大中毒和窒息事故调查报告.docx

上海三商食品工业有限公司“820”较大中毒和窒息事故调查报告2013 年 8 月 20 日 14 时 20 分左右， 位于崇明县绿华镇新建公路 58 号的上海三商食品工业有限公司在清理盐渍蔬菜池过程中,发生一起较大中毒和窒息事故，造成 5 人死亡，2 人重伤，2 人轻伤。事故发生后，市政府高度重视。周波副市长要求，迅速查明原因，全力抢救伤员。翁铁慧副市长批示，要求卫生计生委协调有关医院全力支持崇明县做好伤员救治工作。市政府副秘书长徐逸波赶至现场指挥救援，并对后续工作进行了具体部署。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和上海市实施 生产安全事故报告和调查处理条例 的若干规定（沪府发 200912 号） ，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会、崇明县人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，迅速开展调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、检测取样等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将相关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况上海三商食品工业有限公司（以下简称“三商公司”） ，成立于 1994 年 5 月，住所：崇明县绿华镇新建水闸，法定代表人：铃木胜也，注册资本：美元80.144 万，公司类型：有限责任公司（中外合资） ，经营范围：生产不涉及许可证管理范围的盐渍蔬菜、冷冻蔬菜、脱水蔬菜，销售自产产品。三商公司持有上海市人民政府核发的中华人民共和国外商投资企业批准证书 ；持有上海市质量技术监督局核发的全国工业产品生产许可证 ，产品名称：蔬菜制品（酱腌菜） 。三商公司设有加工部，加工部下设 5 个车间，分别为：原料一车间、原料二车间、调味车间、包装车间及打箱车间。盐渍蔬菜池（以下简称“池”）均位于原料一车间内。（二）股权变更及经营情况三商公司前身为上海幸和食品工业有限公司，于 1999 年更名为三商公司。原日方股东为日本关和食品工业株式会社，持股 52%；原中方股东为崇明县蔬菜公司，持股 48%。经多次转让后，至事故发生前，三商公司股东登记为：日本三商株式会社（以下简称“日本三商”，实际名称为日本株式会社三商）持股 52%；上海崇明农业投资发展有限公司（以下简称“崇明农投公司”）持股 30%；上海瑞华企业发展总公司（以下简称“瑞华公司”）持股18%。三商公司董事会由三方股东分别委派共 7 人组成： 日本三商委派铃木胜也、沈鹤忠等 4 人，崇明农投公司委派 2 人，瑞华公司委派 1 人。三商公司董事长由铃木胜也担任，总经理为沈鹤忠。2009 年，沈鹤忠与三商公司股东（日本三商、崇明农投公司、瑞华公司）共同签订承包经营协议书 ，约定由沈鹤忠承包经营三商公司，承包经营期为 2009 年 5 月 19 日至 2012 年 5 月 18 日。2012 年，协议到期后，四方再次签订承包经营协议书 ，承包经营期为 2012 年 5 月 19 日至 2015年 5 月 18 日。（三）事故池使用情况事故发生于原料一车间 02 区 9 号池。2012 年 11 月，该池放入高菜（英文名：Brassica juncea var.integlifolia，原产于中国,属于叶用芥菜宽柄芥变种）盐渍，盐渍的主要步骤为：对池、竹笆、压石等进行清洗、消毒；铺设池膜；用盐、姜黄粉等拌制配料；高菜及配料入池、压实；抽干池内汁水、封池。2013 年 4 月底，该池内盐渍完成的高菜陆续被取用，并于 5 月中旬全部取完。至事故发生前，该池未进行清理或被再次用于生产。二、事故经过及事故救援情况（一）事故经过8 月 19 日下午， 三商公司加工部负责人陈芳向原料一车间代班组长蔡兰菊布置第二天工作,并要求其在完成盐渍作业后,清理空池。8 月 20 日上午， 蔡兰菊与班组人员尹友超、 龚卫兵、 叶卫金完成盐渍作业，并随即清理 04 区 62 号池。14 时许，开始清理 02 区 9 号池。蔡兰菊安排尹友超下池清理。在未使用排风设备对该池进行通风的情况下，尹友超进入池内作业。其他 3 人在附近区域进行清理包装箱、搬运等作业。14 时20 分左右，其他区域的工人听到蔡兰菊的呼救声，相继赶到事发现场，发现蔡兰菊、尹友超、龚卫兵、叶卫金 4 人已倒在池内，并立即拨打 110、119、120。（二）事故救援情况三商公司总经理助理王俊赶到现场后，立即确认原料一车间内电源已切断，并沿竹梯进入池中，不久即昏倒；三商公司总经理沈鹤忠、安全负责人王伯利以及工人朱超群、袁士豪赶到后，相继进入池中并陆续昏倒。日方技术人员大规秀也到达现场后，即去车间外取来移动式排风机并放置在事故池旁，因电源已切断，移动式排风机未启动，其随即要求周围工人用硬纸板向池内扇风，朱超群、袁士豪陆续醒来。工人