江苏兴达钢铁集团有限公司“1.2”煤气中毒事故调查报告.docx

江苏兴达钢铁集团有限公司“1.2”煤气中毒事故调查报告2017 年 1 月 2 日中午 12 点许，江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂热风工段停产检修布袋除尘器箱体灰斗时，发生一起因未佩戴长管呼吸器进入箱体作业导致的煤气中毒事故，并因盲目施救造成事故扩大，共造成 2 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 240 万元。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规的规定，经区政府批准，2017 年 1 月3 日成立了由区安监局、监察局、公安局、总工会等有关部门人员参加的江苏兴达钢铁有限公司“1.2”煤气中毒事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请区人民检察院、技术专家参与，开展事故调查处理工作。事故调查组坚持科学严谨，依法依规，实事求是的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范措施，现将事故调查情况报告如下：一、事故地点、事故单位和伤亡人员概况(一)事故地点江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂布袋除尘器 9#箱体。(二)事故单位概况江苏兴达钢铁集团有限公司成立于 2000 年 3 月 14 日，注册地位于徐州市铜山区柳新镇高皇村，注册资本 2 亿元人民币，法定代表人吕劲松，企业性质为民营有限公司。公司下设炼铁厂、炼钢厂、烧结厂、球团厂、制氧厂、发电厂等生产单位。2016 年 12 月 24 日起集团公司全面停产检修，停产前在职职工 816 人。(三)伤亡人员概况1、 李修余， 死亡， 男， 49 岁， 初中学历， 身份证号码为 32032319680624581X；铜山区利国镇磨山村人，炼铁厂热风班长；2、 杨敬强， 死亡， 男， 36 岁， 高中学历， 身份证号码： 320323198109085434，炼铁厂热风工段长；3、王衍旭，受伤，男，26 岁，铜山区利国镇人，热风班工人。二、事故发生经过、及应急处置情况(一)事故发生经过2017 年 1 月 2 日上午 8 点 10 分左右，炼铁厂热风技师高长坡到集团公司安环部办理有限空间作业安全工作票，并领取四合一煤气报警仪一台、长管呼吸器 1 台、呼吸面罩三副、氧气急救瓶两组。8 点 30 分左右高长坡将防护设备及工作票交给热风工段长杨敬强，并强调了安全相关注意事项，杨敬强带领李修余、王衍旭从布袋除尘器 1#箱体开始清除积尘。10 点左右，热风技师高长坡巡检到布袋箱体处，看到李修余佩戴长管呼吸器正在布袋除尘器 5#箱体内作业，杨敬强、王衍旭在人孔处监护，随后高长坡到其它检修岗位巡查。12 点左右，热风技师高长坡在检查热风炉热风阀是否漏气漏水时，听到了工段长杨敬强呼救有人煤气中毒，高长坡立即给炼铁厂副厂长刘英雨打电话，并迅速赶到布袋箱体处，发现王衍旭、李修余、杨敬强三人倒在 9#布袋箱体内，三人均没有佩戴长管呼吸器。(二)应急处置及善后情况12 点 10 分左右，集团公司安环部长权新华接到炼铁厂厂长于运良电话赶赴现场(途中通知救护车)，和赶到现场的炼铁厂副厂长刘英雨一起佩戴长管呼吸器进入布袋箱体，先后将王衍旭、李修余、杨敬强救出，并利用氧气急救瓶急救，几分钟后救护车赶到现场将王衍旭、李修余两人送利国矿医院抢救。杨敬强由集团公司车辆送利国人民医院抢救，后杨敬强、李修余两人于 12 点 30 分抢救无效被医院确定死亡。王衍旭被救护车急送中国人民解放军第九七医院做后续治疗，目前生命体征平稳。三、相关事项调查情况(一)公司管理方面1、安全生产制度建立及落实情况。经事故调查组调查，该企业建立了安全生产责任制，逐级签订安全生产责任状，制订了奖惩措施；依法设立了安全管理机构(安环部),发文明确了安环部的职责；设置了专职安全管理人员，主要负责人及安全生产管理人员经培训合格持证上岗；建立了安全培训教育制度，建立了有限空间作业制度，对有限空间存在的风险进行了辨识。2、有限空间作业培训执行情况。本次作业前，炼铁厂副厂长刘英雨未安排对有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员，依据安监总局 59 号令第六条之规定，开展包括以下内容的专项安全培训：有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施；有限空间作业的安全操作规程；检测仪器、劳动防护用品的正确使用；紧急情况下的应急处置措施。且调查发现，该专项安全培训无专门记录，无参加培训的人员签字确认。(二)作业过程及风险控制情况1、作业票审批情况本次作业前，由高长坡申请了有限空间作业票，李修余为作业人员，高长坡为现场负责人，王衍旭及杨敬强为监护人员。炼铁分厂副厂长刘英雨代表分厂进行了审批，公司安环部长权新华代表集团公司进行了审批。但刘英雨在执行有限