衡水凯德污水处理有限公司“5·12”中毒事故调查报告.docx

衡水凯德污水处理有限公司“512”中毒事故调查报告事故发生后，衡水市委、市政府要求全力抢救伤员、做好事故善后处理工作，举一反三，严肃处理。5 月 13 日，衡水市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市总工会等部门人员参加的“衡水凯德污水处理有限公司512中毒事故调查组”（以下简称:事故调查组） ，并邀请市监察委派员参加，聘请有关检测检验机构和专家参与，对事故展开全面调查。事故调查组通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出防范整改措施建议。现将有关报告情况如下：一事故发生经过和事故报告与应急处置情况（一）事故发生经过由于 4 号泵站的液位传感器和信号传输系统发生故障，4 月 28 日，5 月 9日，凯德公司厂长梁同柱两次电话联系威亿信公司派人维修，5 月 12 日，威乐公司委托帆创公司具体负责此次维修。通过调取 4 号泵站周边录像、死者的通话记录及询问相关人员，综合分析研判，事发经过为：帆创公司的魏国宾、魏国华于 2018 年 5 月 12 日 13时 50 分左右到达 4 号泵站，凯德公司厂长梁同柱派机修组吴建伟和办公室宋凯赶到维修现场配合。13 时 54 分左右，魏国宾、魏国华开始维修，二人在未采取任何安全防护措施的情况下，进入筒体内进行维修作业，先后晕倒，魏国宾掉入水中，魏国华趴在中间检修平台（格栅）上。15 时 5分左右，吴建伟、宋凯发现异常后，吴建伟穿上雨裤并拨通了梁同柱手机交给宋凯后下入筒体内施救，宋凯向梁同柱汇报后也下入筒体内施救。梁同柱接到宋凯报告后，随即电话告知公司总经理助理魏新，魏新与运行工雷永浩赶到现场后，未在 4 号泵站周边发现人员活动，只看到泵筒体盖开着，发现有 2 人在筒体内中间检修平台趴着且喊话不回应，立即拨打 119、120 求救。（二）事故救援15 时 15 分左右，119、120 先后赶到事故现场展开救援。从事故现场救援录像中看到宋凯和魏国华在中间检修平台叠趴在一起，魏国宾背朝上脸朝下趴在中间检修平台下的水中，吴建伟沉在水中，只露出一只胳膊。15 时 59 分宋凯被第一个救出，经 120 现场急救后，于 16 时 11 分送到冀州区医院继续抢救，17 时左右转入重症监护室继续抢救；16 时 18 分魏国华第二个被救出，经 120 现场抢救后，于 16 时 25 分送到冀州区医院继续抢救；17 时 15 分魏国宾第三个被救出，经现场急救后，于 17 时 23 分送到冀州区医院继续抢救；19 时 37 分，吴建伟最后一个被救出，经现场急救后，于 19 时 50 分送到冀州区医院继续抢救。19 时 40 分魏国华、魏国宾分别抢救无效死亡，吴建伟于 20 时 20 分抢救无效死亡，宋凯于 5 月 13 日 0 时 10 分抢救无效死亡。三事故发生原因（一）事故发生的直接原因通过对事故现场勘查、对事发筒体内气体现场抽样检测、尸检报告及询问救援救护人员等综合分析：事故的直接原因为在维修凯德公司 4 号泵站筒体内液位传感器过程中，帆创公司维修人员魏国宾、魏国华未穿戴安全防护用品进入有限空间维修作业，吸入筒内高浓度的硫化氢等有毒混合气体中毒，现场陪同人员吴建伟、宋凯盲目施救，导致事故扩大，造成 4 人中毒死亡事故。（二）事故发生的间接原因1.河北帆创机电工程有限公司（1）魏国宾、魏国华进入有限空间维修作业，未执行生产过程安全卫生要求总则 （GB12801-91） 、 城镇污水处理厂运行、维护及其安全技术规程 （CJJ60-2011）等标准规范要求，未按照“先通风、再检测、后作业”的作业程序进行维修作业；未制定进入有限空间作业方案和应急处置预案，未落实安全防范措施。（2）帆创公司法定代表人魏国宾未接受有关安全生产教育和培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力。违反安全生产法第二十四条的规定。2.衡水凯德污水处理有限公司（1）安全生产规章制度不健全，制度落实不到位。未制订危险作业管理，风险因素辨识管控，具有较大危险、危害因素生产经营场所、设备和设施的安全管理，职业健康保障，作业场所职业危害因素检测，有限空间作业的准入管理，外来进场施工队伍管理，安全教育培训考核等相关制度；安全检查制度中规定的重点岗位（配电柜、泵站等）无定期组织检查的记录。违反河北省安全生产条例第十六条和城镇污水处理厂运行、维护及安全技术规程 （CJJ60-2011）2.1.4的规定。（2）对 4 号泵站的现场安全管理不到位。4 号泵站涉及有限空间，存在坠落、中毒等较大危险因素，泵站进出口及有关设施设备上均未设置明显的安全警示标志。违反安全生产法第三十二条和河北省安全生产条例第二十九条的规定。