潍坊滨海某化工有限公司“4.9”较大中毒窒息事故调查报告.docx

潍坊滨海某化工有限公司“4.9”较大中毒窒息事故调查报告1）事故经过2015 年 4 月 9 日 9 时 40 分左右，潍坊滨海某化工有限公司污水处理站好氧池发生一起中毒窒息事故，造成 3 人死亡，2 人受伤，直接经济损失约330 万元。该化工公司位于滨海经济开发区港营路以南、临港路以西，于 2011 年 6月 16 日经市工商局登记注册，现有一套 1000 吨/年新铃兰醛和 2500 吨/年丙烯醛生产装置。污水主要是丙烯醛车间生产过程中产生的工业废水，该工业废水中含有少量的丙烯醛、丙烯酸、甲醛和聚丙烯醛等有机物。主要采用物化+生化工艺进行处理，生化处理过程中可能产生硫化氢、甲烷、二氧化碳等混合气体，在密闭空间中，各有毒有害气体积聚。2015 年 3 月 26 日开始好氧池排水不达标，且从 4 月 2 日至 4 月 8 日起好氧生化处理大幅下降， 表明好氧生化系统出现故障， 企业于 4 月 8 日停产。4 月 9 日 8:00 上班后，各车间按惯例组织人员进行检修，分管安全环保的副经理赵美林和环保运行组组长杨红进入好氧池检查空气管道和喷头故障时中毒落入氧化池中窒息晕迷。9:40 左右，副经理曾建国路经好氧池东侧时，发现杨红在 4 号氧化池中，立即上前将其拖到池边，施救过程中感觉自己呼吸困难，立即跑到池外呼吸新鲜空气并大声呼救。紧接着公司职工王小忠、王昌洪、张永成、袁金文等人先后赶到施救。施救过程中，王昌洪、张永成因中毒先后倒入 4 号氧化池，王小忠、袁金文感到不适立即退出，在采取破坏塑料布通风、送氧气等措施之后，王小忠等人再次进入好氧池棚内把张永成、王昌洪、杨红、赵美林救出。急救车将受伤人员送至滨海人民医院进行抢救。赵美林、杨红、张永成 3 人经抢救无效先后死亡，王昌洪、袁金文 2 人轻伤。2）事故原因分析（1）直接原因好氧池大棚形成受限空间，废水在生化处理过程中产生硫化氢等有毒有害气体并集聚；作业人员严重违反受限空间作业规程，未佩戴过滤式防毒面具或氧气呼吸器、空气呼吸器等防护装备，违规进入好氧池大棚内，吸入硫化氢中毒晕倒，跌落至好氧池污水中窒息导致死亡；施救人员也未佩戴任何防护装备，进入好氧池大棚内盲目施救，造成人员伤亡和事故扩大。（2）间接原因该化工公司安全生产主体责任不落实a.污水处理设施变更管理不到位。企业在好氧池上部加盖塑料棚，形成了受限空间，未进行变更风险分析辨识和严格执行变更管理程序；未及时更新污水处理操作规程，只是在责任制绩效考核细则中规定了进入污水处理站好氧池、厌氧池的审批、安全防护等程序和要求。b.受限空间作业管理不落实。 未对作业的受限空间有毒有害气体进行检测、未办理受限空间安全作业证 、未采取通风措施、未安排人员进行监护的情况下，作业人员未佩戴过滤式防毒面具或氧气呼吸器、空气呼吸器等防护装备，违规进入好氧池受限空间内进行作业。c.企业安全教育培训不到位。员工安全意识差，自我保护意识差，缺乏基本的安全防护知识；对相关作业危险有害因素认识不足，违章作业；应急救援能力差，遇到紧急情况，盲目施救，导致事故伤亡扩大。d.安全隐患排查治理不到位。对好氧池内改造后形成受限空间可能产生的安全隐患不重视，没有识别因设施改造可能产生安全隐患导致事故发生的危险；未对好氧池内的有毒有害气体进行过检测；安全隐患排查治理不全面、不彻底。（3）事故性质经调查认定，潍坊滨海某化工有限公司“4.9”污水处理站中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。3）事故防范和整改措施建议针对滨海区这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：（1）严格落实企业安全生产主体责任。各生产经营单位要认真贯彻执行安全生产、 环境保护等方面的法律法规， 依法依规组织生产经营建设活动。要建立健全岗位责任制、操作规程、安全生产等各项规章制度；要加强环保设施作业的安全教育培训，对环保设施运行中可能产生的有毒有害气体或其他危害因素的安全防护和紧急避险，要做到做应知应会；要加强污染防治设施及其附属设施的安全管理，包括设置必要的护栏、隔断、盖板、挡板等，对设施运行过程中产生的安全隐患要及时整改到位。避免事故发生。（2）切实加强受限空间作业安全管理。化工和危险化学品企业要高度重视受限空间作业存在的安全风险，加强受限空间作业安全管理。要严格按照化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定 （国家安全监管总局令第 64 号）和化学品生产单位特殊作业安全规范 （GB30871）等相关法规和标准的要求，建立健全受限空间作业管理规章制度。要将受限空间作业许可作为安全管理的红线，坚决杜绝未经审批进入受限空间作业、审批过程走过场等现象，确保制度得到不折不扣执行，确保受限空间作业安全。（3）开展安全隐患大排查、大整治。各级环