某石化分公司承包商硫化氢中毒事故.docx

某石化分公司承包商硫化氢中毒事故1）事故经过2008 年 7 月 11 日，某石化分公司排水车间 CPI 装置东侧一排油泥井的排水管线因检修后管口没有恢复疏通（在拆除缓冲池污水线时，由承包商-某炼化工程有限责任公司负责进行封堵） ，造成排水线不通。15 时 30 分左右，排水车间设备工程师卢通知监理陈，要求安排人员进行疏通。16时 30 分，监理陈打电话给炼化工程有限责任公司(改制单位)现场负责人王，要求王安排正在现场作业的临时工王疏通油泥井排水线。7 月 12 日 8 时 00 分左右，临时工王、丁到达排水车间 CPI 装置东侧排油泥井处（井深 3 m，井口直径 0.7 m） ，在未开具受限空间作业票、未配备防护用品的情况下开始作业。王沿着井壁上的固定扶梯下到井底，用铁桶清理油泥，丁负责在井上用绳索往上提，大约提了十几桶。这时王发现油泥下面有水泥块并有冒水现象，便停止作业，从井下上来。9 时 30 分，临时工王向经过现场的监理陈反映井里有水，陈打电话给排水车间，要求派人协助，当时正值周六，车间管理人员休息，仅留有一个值班人员。10 时 09 分王来电话时，临时工王又向其说明了井下的情况，并打算用钢管将水泥捣碎。随后，临时工王在井上用钢管用力撞击井里的水泥块，并用绳子系着水桶在井里上下活动，目的是使井里的气体排出，随后又趴到井口去闻，确认没有异常气味。10 时 20 分左右，临时工王沿着井壁上的固定扶梯下至井底，随即晕倒。丁见状马上呼喊救人，在附近作业的临时工李、王、乔3 人赶来救援。李赶到后，在没有佩戴任何防护用品的情况下下井救人，也晕倒在井下。随后王用绳索拴在腰上下井救人，也晕倒在井下，随即被救上来，送往医院。10 时 25 分左右，现场人员拨打 120、119 急救电话。10 时 30 分左右，石化消防支队赶到现场后， 佩戴呼吸器进入井里将两人救出， 送往医院抢救。临时工王、李两人经抢救无效后死亡，王经救治后脱离危险。7 月 17 日经现场取样后测定，该油泥井井下 3 m 处硫化氢浓度为 411mg/m3 (工作场所最高允许浓度为 10 mg/m3)。2）事故原因（1）直接原因作业人员在未开具受限空间作业票的情况下， 不佩戴防护用品进入油泥井底进行疏通作业，因污水流入井底，释放出大量硫化氢，导致硫化氢中毒死亡。现场救援人员缺乏应急救援常识，在未佩戴防护器具的情况下，相继下井救人，导致 1 人死亡，1 人中毒。（2）间接原因对外来施工人员安全培训教育不到位。安全教育形式单一，没有针对特定群体（农民工）采取针对性的教育形式，培训教育没有达到应有的效果，导致外来施工人员缺乏硫化氢防护和应急救援常识。作业单位未办理“进入受限空间作业许可证”。作业单位负责人未到车间办理“进入受限空间作业许可证”，未向作业人员进行作业程序和安全措施的交底，未指派作业监护人，未制定硫化氢中毒事故应急预案，对工人的违章作业行为未加制止，导致工人中毒死亡。监理单位未履行安全监理职责。 在现场巡查的监理人员没有制止工人的违章作业行为，在现场不具备作业条件的情况下允许工人施工。排水车间对施工现场监督管理不到位。 排水车间在作业期间没有派人到施工现场，未对受限空间作业的全过程实施现场监督，未能及时制止作业人员的违章作业行为。3）事故教训（1）加强对承包商、监理单位的安全管理，落实相关的安全培训及安全措施。（2） 严格执行“进入受限空间作业安全管理规定”，认真落实“许可证”、 “安全监护”等各项管理制度。（3）普及硫化氢防护与应急救援知识，制定、完善并落实“硫化氢中毒应急救援预案”。