济南石化集团甲酸分厂一氧化碳中毒事故.docx

济南石化集团甲酸分厂一氧化碳中毒事故1 事故概述1999 年 7 月 29 日，济南石化集团甲酸分厂在检修甲酸合成反应器时，发生一氧化碳急性中毒事故，2 名作业人员及 9 名抢救人员先后中毒，其中2 人死亡，2 人重度中毒，7 人轻度中毒。2 事故经过1999 年 7 月 28 日 16 时左右，甲酸生产装臵因故障全系统停车进行检修，合成反应器喷管坏，需进器内进行维修。7 月 29 日上午 8 时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午 17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17 时 15 分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17 时 15 分至 19 时 45 分左右的一段时间内，每隔 15 分钟测定一次。19时 45 分左右经测定： 氧气为 21%； 可燃气体爆炸极限百分比为 12%18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20 时左右，化建公司 2 名架子工进入器内进行扎架子作业， 2 名操作工及化建公司 1 名临时工在器外进行监护。由于不方便，2 名架子工未戴呼吸器。大约 13 分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场 6 名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有 7 人勉强爬出。最后有两人戴上呼吸器将塔内 4 人救出， 立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约 20 时 40 分左右。化建公司 1 名架子工和 1 名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。3 事故原因事故发生后，济南市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒。设备未进行有效隔绝。该反应器共有 16 条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭了阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。臵换、处理措施不当。该反应器未进行彻底臵换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酸甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度。操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人导致事故扩大，监护人员监督不力等，均属违章行为。4 防控措施为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司采取了以下防范措施：1.立即组织有关人员对该公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急求援预案等进行重新修订并补充完善。2.该公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育。组织专、兼职安全管理人员进行培训。各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报。该公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改。同时，加大处罚力度，坚决消灭违章违纪的现象。该公司安全部门立即对使用的安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习， 并严格按标准作业程序要求办证。 对公司所有的安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。对事故责任人进行严肃处理。