天水利鑫石化有限公司“6.12”事故调查报告.docx

天水利鑫石化有限公司“6.12”事故调查报告一、天水利鑫石化有限公司概况（一）基本情况天水利鑫石化有限公司位于甘肃省天水市麦积区社棠镇社棠东路 3 号，企业 法 定 代 表 人 甲 继 麟 （ 男 ， 54 岁 ， 甘 肃 兰 州 人 ， 身 份 证 号 为620104196212181119 ）， 公 司 实 际 控 制 人 岳 建 中 （ 身 份 证 号 为620104196409070535 ）， 公 司 股 东 何 雅 君 （ 身 份 证 号 为620105196403290023） ，注册资金一百零贰万元整。公司成立于 2005 年 9月 28 日，法定代表人为何雅君。2011 年 1 月 13 日，法定代表人变更为甲继麟（其他注册事项均无变更） ，同时何雅君退出该公司的实际经营，营业期限从 2008 年 9 月 28 日至 2025 年 9 月 27 日。 该企业经营范围为沥青、改性沥青、乳化沥青的加工、仓储销售，建材、五金交电、水暖器材、机电产品（不含小桥车） 、化工产品（不含剧毒品） 、仓储、政策允许的矿产品销售。（二）改性沥青生产工艺该公司主要从事改性沥青加工和销售，其改性沥青生产线建设项目进行了环评，但未落实安全设施设计“三同时”的相关规定，其生产工艺是将基质沥青加热到 180 度后，投入改性剂丁苯橡胶、橡胶油等，经磨机研磨后输送至发育罐，然后加入稳定剂（硫磺） ，经过搅拌发育得到成品（改性沥青） 。二、事故发生经过和救援情况2016 年 6 月 12 日 8 时许，天水利鑫石化有限公司分管生产和安全的副厂长张志强带领 4 名工人（张林军、李建军、张录顺、李亚怀）清除 3 号沥青发育罐罐底沥青，疏通沥青输送管道。当他们登上罐顶平台，打开罐口准备进入罐内作业时， 闻到灌内发出的气味特别难闻， 不敢进入罐内作业，遂由张志强向公司法定代表人甲继麟请示是否继续进行作业，甲继麟指示放弃清罐作业。在此期间工人李亚怀在等待过程中，先行将清理工具（扁铲和榔头）扔入了罐内。张志强带领 4 名工人（李亚怀、张林军、张录顺、李建军）全部回到休息室后，李亚怀向张志强反映自己已把工具（扁铲和榔头）扔入了 3 号沥青发育罐罐内。张志强要求李亚怀进罐取出工具，然后两人一同爬上 3 号沥青发育罐罐顶。10 时许，甲继麟外出回厂后，发现张志强不在车间，打手机也无人接听，遂安排张兰生（公司司炉工兼修理工）爬上 3 号发育罐罐顶寻找。张兰生爬上罐顶，发现有人躺在罐底，立即大声呼叫救人。听到呼叫后，正在 3 号发育罐罐外底部作业的工人张喜生首先冲上罐顶， 在不懂有限空间作业规程的情况下， 冒险进入罐内救人。甲继麟、杨召生、李为康、李建军等多名人员相继到达 3 号发育罐罐顶时，发现张喜生已晕倒在罐内。法定代表人甲继麟在未对 3 号发育罐罐内危险有害因素辨识和检测、未进行机械通风、未采取任何防护措施的情况下，安排工人杨召生进罐救人。杨召生一进入罐中扶梯，立刻身体摇晃、站立不稳，在罐顶的李建军等人迅速抓住衣服将其拉出罐口。甲继麟随后又安排工人李为康戴上过滤式防毒面具，系上绳子进入罐内救人。李为康屏住呼吸下到罐底，迅速用绳子绑住李亚怀,罐口人员看见李为康站立不稳，立即将两人拉出罐口，司炉工张兰生立即为李为康紧急进行了人工呼吸抢救，经抢救，李为康恢复了呼吸。随后甲继麟和工人李文学将一台鼓风机抬至3 号罐顶往罐内送风，同时交代魏世忠（负责经销副经理）拨打 120、119进行求救。10 时 36 分左右，120 急救中心的医务人员赶到现场，将李亚怀和李为康一同送往天水市第二人民医院抢救，但李亚怀已无生命体征。李为康经医院抢救后脱离危险，继续住院治疗。11 时 42 分左右，消防车赶到现场，对 3 号发育罐进行通风排气。12 时 20分左右，消防员将张志强和张喜生相继救出罐外，但两人均已死亡。12 时 40 分，企业负责人甲继麟将事故情况向麦积区安监局进行了电话报告，麦积区安监局及时向麦积区委、区政府和市安监局进行了报告。麦积区区委、政府立即成立了事故救援和善后处理小组，积极组织事故救援和善后处理工作。市安监局接到报告后，立即向市委、市政府和省安监局进行了报告。市委、市政府主要领导和分管领导立即做出批示，要求全力做好事故救援和善后处置等工作。市安监局局长崔玉军带领分管副局长冯东升及相关科室负责人立即赶赴现场，指导事故调查处理和善后处置等工作。19 时 30 分左右，市委常委、副市长张明泰带领市政府副秘书长左绍君及相关部门和麦积区区委、区政府相关负责人在天水利鑫石化有限公司召开现场办公会议，就成立事故调查组、开展事故调查和善后处置等工作做了进一步安排部署。7 月 13 日，天水市人民政府办公室下发了关于成立天水利鑫石化有限公司 6.12 事故调查组的通知 （天政办