锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2•23”井下车辆伤害重大生产安全事故调查报告.docx

锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“223”井下车辆伤害重大生产安全事故调查报告2019 年 2 月 23 日 8 时 20 分许， 西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司发生井下车辆伤害重大生产安全事故，造成 22 人死亡，28 人受伤。事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强，中共中央政治局委员、中央书记处书记、中央政法委书记郭声琨，国务委员王勇等领导同志立即作出重要批示，就做好事故处置工作提出明确要求。应急管理部立即派出部党组副书记、副部长付建华为组长的工作组赴现场指导应急救援和事故调查工作。国务院安全生产委员会对事故查处挂牌督办。自治区党委书记李纪恒，自治区主席布小林，自治区党委常委、常务副主席马学军，自治区党委常委、党委秘书长张韶春，自治区副主席欧阳晓晖带领自治区有关部门先后赴现场指挥应急救援、看望慰问伤员、指导伤员救治和善后处理工作。2019 年 2 月 24 日，按照安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，自治区人民政府成立了锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“223”井下车辆伤害重大生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”） ，由自治区党委常委、常务副主席马学军为组长，自治区党委常委、党委秘书长张韶春，自治区纪委监委、应急管理厅、锡林郭勒盟行署等单位负责人为副组长，自治区纪委监委、应急管理厅、工业与信息化厅、公安厅、自然资源厅、市场监督管理局、总工会以及锡林郭勒盟行署派员参加， 组织开展事故调查工作。 根据需要，事故调查组聘请有关专家参与调查，并委托鉴定机构对事故车辆相关情况进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。一、事故相关单位概况（一）外包工程发包单位西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司（以下简称“银漫公司”）位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，2005 年 11 月 23 日取得营业执照 ，统一社会信用代码 91152526783003311L。公司类型：有限责任公司（法人独资） ，法定代表人：刘晓明，注册资本：壹拾叁亿肆仟玖佰叁拾捌万零玖佰元整，经营范围：锌、铅、银、铜、锡采矿、选矿及销售。2015 年 1 月 20 日取得采矿许可证 ，证号：C1500002015013210136961。2017 年 8 月 1 日，公司、采区、尾矿库均取得安全生产许可证 ，编号分别为： （蒙）FM安许证字2017005957 号、 （蒙）FM 安许证字2017005958 号、 （蒙）FM 安许证字2017005959 号。证照均在有效期内。公司设安全环保处、生产处、设备动力处等 10 个部门。现有执行董事总经理 1 人、副总经理 5人，其他管理人员 73 人，各类专业技术人员 29 人。2017 年 8 月全面达产，累计投入 9.8 亿元。内蒙古兴业矿业股份有限公司（以下简称“兴业矿业公司”）为银漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城区八家组团玉龙大街路北、天义路西兴业集团办公楼，1996 年 8 月 23 日取得营业执照 ，统一社会信用代码：91150000114802589Q， 证照在有效期内。 公司类型： 其他股份有限公司 （上市） ，法定代表人：吉兴业，注册资本：壹拾捌亿陆仟捌佰伍拾万零伍佰伍拾柒元，经营范围：矿产品和化工产品销售。兴业矿业公司在深圳证券交易所挂牌上市，拥有银漫公司等 14 家分子公司。公司设安全环保部等 9 个部门，企管部副部长兼任安全环保部副部长，未任命安全环保部部长及其他安全管理人员。兴业矿业公司对银漫公司财务运行和资金使用全面控制。银漫公司执行兴业矿业公司财务管理制度和资金管理制度，根据权限按规定程序向其申请使用资金，包括人员工资、社保费及住房公积金、税费、井建外包、基建工程、地质勘探、土地相关费用、安全支出、物资采购、中介机构费、财务费用等项目。兴业矿业公司根据申请按月进行拨付款，银漫公司按申请用途使用资金。银漫公司主要矿产品由兴业矿业公司统一进行销售管理，回笼资金进入由兴业矿业公司控制的银漫公司账户，销售收益归兴业矿业公司所有。兴业矿业公司对银漫公司重要人事任免事项具有决定权。按照兴业矿业公司安全生产管理制度，兴业矿业公司对银漫公司安全生产承担安全监督、检查、管理职责。在实际生产经营中，兴业矿业公司对银漫公司拥有实际控制权。（二）外包工程承包单位温州建设集团矿山工程有限公司西乌珠穆沁旗分公司 （以下简称“温建西乌分公司”）位于西乌珠穆沁旗吉仁高