江西花鼓山煤业有限公司山南井“6·22”运输事故调查报告.docx

江西花鼓山煤业有限公司山南井“622”运输事故调查报告2020 年 6 月 22 日 22 时 31 分，江西花鼓山煤业有限公司山南井(以下简称“山南井”)南翼三采区轨道上山发生一起运输事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 99.52 万元。根据中华人民共和国安全生产法 煤矿安全监察条例和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规相关规定，江西煤矿安全监察局赣中监察分局会同新余市渝水区监察委员会、应急管理局、总工会和新余市公安局高新分局等单位组成事故调查组，并邀请渝水区人民检察院参加，对事故进行了调查。事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及事故地点概况（一）矿井概况山南井位于新余市高新区马洪办事处图山村，距离新余市区 17km，其地理座标为：东径 11456151150248，北纬 275345275730。山南井始建于 1985 年 7 月，1990 年 12 月建成投产，设计年生产能力 30万吨，2006 年核定年生产能力为 28 万吨。矿井采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照均在有效期内，矿长、副矿长、总工程师均持有有效的安全管理人员考核合格证。矿井开采范围长约 8.5km，宽约 0.42km，标高-200-600m，矿权范围内开采面积约 11.6283 km2。矿井所采煤层属三叠纪上统安源组，煤种为中灰低硫中磷肥焦至主焦煤，可采煤层为 D4、D5、D6、D7、D8、D9，主采煤层为 D5、D8、D9。矿井采用斜井多水平开拓，南北两翼同时开采，两翼对角式通风，现生产水平为两个，其中南翼生产水平为-340m，北翼生产水平为-460m。（二）矿井安全管理情况山南井是江西花鼓山煤业有限公司权属矿井，隶属于江西省投资集团，为省属国有煤矿企业。江西花鼓山煤业有限公司是由原省属重点煤矿江西省花鼓山煤矿于 2011 年混合所有制改革而成的国有相对控股煤矿企业， 2019年 5 月由安源煤业集团托管，企业现有 1 矿(山南井)1 厂(洗煤厂)。山南井按规定建立了安全管理机构，主要管理人员分别是矿长胡小平、总工程师彭建湘（分管技术） 、生产副矿长江华平（分管采煤） 、生产副矿长杨智帮（分管掘进） 、安全副矿长邹青云（分管安全） 、机电副矿长华小春（分管机电） ；矿井设有生产科、通风科、安全科等安全生产相关职能科室，建立了安全生产责任制和安全管理规章制度及相应操作规程，建立了矿领导下井带班制度，并定期开展安全检查。事故死亡人员所属单位为回采三区（现在负责 3906 采煤工作面生产） ，区长胡小仁负责安全生产全面工作，党支部书记杨建军负责党务、职工思想和安全教育等工作，另外还配有技术员、副区长等安全生产管理人员。（三）事故地点基本情况事故发生在南翼三采区轨道上山下部车场，该轨道上山布置在 D8 煤层底板岩层中，2011 年 10 月 13 日开工，2012 年 3 月 30 日竣工，设计服务年限 10 年，安装一部摘挂钩式猴车，下部标高-323m,上部标高-217m，坡度25，长度 247m,半圆拱形断面，巷道净宽净高=2800mm2600mm，采用锚喷支护，使用一台800mm 提升绞车，提升钢丝绳15.5mm（2020 年 3月更换新绳，现场勘查时发现钢丝绳破断处附近有明显的锈蚀、断丝） ，主要用于 3906 采煤工作面行人、运料。上部车场安装了两道防跑车装置，轨道上山上部和中部各安装了一道挡车栏，下部车场距离变坡点 22 米处安装了一道挡车栏。 下部车场变坡点附近西面设有躲避硐， 躲避硐深约2m，宽约 2m。山南井编制了南翼三采区轨道上山提升运输安全技术措施 ，规定每次提升只准挂一辆矿车，严禁多提多挂，严禁超宽超高；发出开车信号后，信号工必须进入躲避硐；钳工每天全面检查钢丝绳、钩头、“一坡三挡”的完好情况，并认真填写检查记录，对空检、假检罚款 50 元/次。事故调查发现：2020 年 5 月底开始，3906 采煤工作面煤层倾角变大，原铰接梁支护逐步调整为柔性掩护支架，南翼三采区轨道上山提升工作量增大，多次出现一次挂两辆矿车，矿、区队两级管理人员未发现并制止该违章行为；2020 年 6 月份以来，钳工对该钢丝绳检查不认真，多次记录检查结果为25.2mm，未发现钢丝绳锈蚀、断丝；6 月上、中旬矿井组织两次隐患排查，也未发现钢丝绳锈蚀、断丝。二、事故发生经过、救援过程及善后处理情况2020 年6 月 22 日 21 时回采三区党支部书记杨建军组织召开班前会安排晚班工作，主要是 3906 采煤工作面安装柔性掩护支架，加