唐山中厚板材有限公司钢轧系统改造项目“10·20”坍塌事故调查报告.docx

唐山中厚板材有限公司钢轧系统改造项目“1020”坍塌事故调查报告2015 年 10 月 20 日 13 时 26 分， 唐山市天鸿建筑安装工程有限公司在其承包施工的唐山中厚板材有限公司钢轧系统改造工程钢水接受跨接长工程施工过程中，在进行 W2a 桁架梁标高调整施工作业时，发生一起坍塌事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 180 万元。事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，10 月 23 日，成立了由市安监局、市监察局、 市公安局、 市总工会和乐亭县人民政府等单位人员参加的“唐山中厚板材有限公司钢轧系统改造项目1020坍塌事故调查组” （以下简称事故调查组） ，并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况（一）事故相关单位概况。1.唐山市天鸿建筑安装工程有限公司。唐山市天鸿建筑安装工程有限公司（以下简称天鸿建筑公司）成立于2008 年 8 月 8 日，位于唐山市开平镇半壁店 9 小区 919 楼，公司类型为有限责任公司 （自然人独资） ， 工商注册号 130205000002242， 注册资本 6500万元。 公司具有房屋建筑工程施工总承包壹级、 钢结构工程专业承包壹级、机电设备安装工程专业承包壹级等资质，取得了河北省建设厅颁发的安全生产许可证，编号： （冀）JZ 安许证字2009003955-1/2，证书在有效期内。公司设有安保部、经营部、财务部、工程部和综合办公室等部室，现有员工 320 人，其中专职安全管理人员 30 人。2.唐山中厚板材有限公司。唐山中厚板材有限公司（以下简称中厚板公司）成立于 2004 年 9 月 18日，位于河北乐亭经济开发区，公司类型为有限责任公司（中外合资） ，工商注册号 130200400000089，注册资本 5910.85 万美元。公司主要生产经营各类规格（4-80mm*3500mm）的热扎板材，年产铁 280 万吨、钢 240万吨。公司下设炼钢、轧钢、型钢等生产线，现有员工 3900 人，其中专职安全管理人员 21 人。3.唐山三环工程建设监理有限公司。唐山三环工程建设监理有限公司 （以下简称三环监理公司） 成立于 1998年 10 月 19 日，位于唐山路北区建华西道 1 号，系唐山钢铁集团有限责任公司控股的唐山钢铁国际工程技术有限公司全资子公司，工商注册号130200000025774， 注册资本 1000 万元。 公司具有房屋建筑工程监理甲级、冶炼工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、化工石油工程监理乙级、矿山工程监理乙级资质。公司设有综合部、市场部、财务部、技术安全部、监理部，现有员工 95 人，其中具有河北省住房和城乡建设厅颁发的建设工程监理人员安全生产培训合格证人员 67 名。（二）工程概况。中厚板公司钢轧系统改造工程钢水接受跨接长工程，位于中厚板公司院内，为原厂房扩建，轴线总面积 1296 平方米，为单层钢排架结构，抗震设防裂度为 7 度。采用柱下钢筋混凝土独立基础。建筑物轴线总长 48 米、宽 27 米,建筑高度 42.127 米。框架柱轴线间距为 27 米。柱间用钢桁架梁连接，桁架梁上焊实腹钢檩条，上覆钢屋面板。（三）合同签订情况。2015 年 4 月 15 日，中厚板公司与三环监理公司签订建设工程委托监理合同 ，中厚板公司将钢轧系统改造工程监理工作承包给三环监理公司，三环监理公司负责工程施工阶段的投资控制、质量控制、进度控制及安全监督管理等工作。2015 年 6 月 10 日，中厚板公司与天鸿建筑公司签订建设工程施工合同 ，中厚板公司将钢轧系统改造工程中的钢水接受跨接长工程发包给天鸿建筑公司。2015 年 6 月 17 日，中厚板公司与天鸿建筑公司签订外委承包单位安全管理协议书 ，就双方在工程施工、业务承包方面有关安全生产管理的职责、权利和义务等内容做了明确规定。（四）事故发生前工程进展情况。钢水接受跨接长工程于 2015 年 6 月 18 日开始施工。至事故发生前，工程项目已完成钢柱、屋架及部分檩条安装。2015 年 10 月 18 日，工程项目 19 至 20 线檩条安装完毕，并经验收合格。10 月 19 日，中厚板公司项目组组长胡秋凯组织召开有三环监理公司