邓州市张村镇垃圾填埋场“1.17”较大墙体倒塌事故调查报告.docx

邓州市张村镇垃圾填埋场“1.17”较大墙体倒塌事故调查报告2016 年 1 月 17 日 11 时 20 分左右，邓州市张村镇垃圾填埋场施工工地在施工过程中发生一起渗滤液收集池墙体倒塌事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 160 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493 号)相关规定，邓州市人民政府成立了由市政府办、市委宣传部、市纪检委、市人民检察院、市总工会、市安监局、市公安局、市住建局、市环保局等有关单位组成的事故调查组,对该起事故进行调查。 事故调查组经过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。一、基本情况（一）事故发生单位基本情况：邓州市张村镇垃圾填埋场项目位于邓州市张村镇崔坡村,是邓州市人民政府为统筹解决乡镇集镇垃圾处理问题设立的简易垃圾填埋场。具体建设工作由张村镇人民政府负责实施，于 2015 年 11 月 17 日开始建设，总投资 1028050.93 元，占地 8.7 亩。经查，该项目施工时未经招投标，无正规施工图纸，施工单位无相关施工资质。(二)施工单位基本情况施工单位为张村镇村民杜道胜组织，借用邓州市立财建筑工程公司印章，以邓州市立财建筑工程公司名义取得该垃圾填埋场项目，施工人员为临时招聘的当地村民。（三）邓州市立财建筑工程公司基本情况邓州市立财建筑工程有限公司成立于 2015 年 6 月，法人代表：甘立才；注册资金 600 万元；注册地址：邓州市建材大市场院内；无工作人员，无施工资质。二、事故发生经过及救援情况(一)事故发生经过： 2016 年 1 月 17 日上午 11 时 20 分左右， 张村镇垃圾填埋场施工现场 4 名工人正在对渗滤液收集池进行墙体内粉作业（该渗滤液收集池为东西向长方形，其长为 15.45 米，宽为 4.44 米，高为 4.1 米，墙厚 0.24 米） ，铲车司机徐圣波在施工现场进行作业时，盲目听从技术员曾邓指挥，将大量沙土倾倒于新修砌的渗滤液收集池北墙外，致使渗滤液收集池北墙墙体向南倒塌（北墙倒塌至距西墙 4.6 米处，其北侧沙体下滑并掩盖至南墙北侧 1.92 米处，南墙内侧距离地面 1.4 米处有北墙倒塌砸痕，其下方自东向西共有五根钢管被折弯，现场内木质架拍均有不同程度折断情况，渗滤液收集池北侧有一沙堆，该沙堆高 3.85 米，上部宽 4.5 米，见附图） ，正在渗滤液收集池内进行内墙粉刷的 4 名工人被掩埋，导致 4 人当场死亡。（二）应急救援情况：事故发生后，邓州市张村镇崔坡村干部迅速把情况反映到张村镇人民政府， 并拨打 110 和 120 电话求救。 张村镇政府接报后，镇长刘守龙立即赶赴现场组织开展营救和现场应急处置工作，并向邓州市人民政府和安监部门报告事故情况。 副市长丁心强、 市公安局局长程建功、市安监局、市环保局等单位主要领导接报后第一时间赶赴现场处置。邓州市委、 市政府于下午 17:00 召开“1.17”事故紧急会议， 市政府组织成立事故调查组，安排部署善后处置、事故调查等工作。邓州市安监局下午 12:50接报后立即向河南省安监局信息中心报告，并安排局分管领导带队赶赴现场初步调查事故情况， 同时协同公安部门、 张村镇人民政府处置事故现场。三、事故发生原因（一）直接原因铲车司机徐圣波无相应岗位操作资质，在未对作业现场进行勘察的情况下，盲目听从技术员曾邓指挥，违规作业，将大量沙石倾倒于渗滤液收集池北墙外，致使墙体倒塌，导致事故发生。（二）间接原因1.张村镇人民政府在邓州市张村镇垃圾填埋场项目建设过程中，未对该工程进行招投标，将该施工项目发包给不具备安全生产条件的个人，对该项目施工期间的安全问题缺乏有效手段予以监管。2.邓州市立财建筑工程有限公司私自将公司印章借给没有施工资质的杜道胜使用，并且没有对该工程所存在的安全问题进行任何监管。3.邓州市张村镇垃圾填埋场项目承包人杜道胜，未能履行建设项目安全生产主体责任， 没有任何施工资质， 违法借用邓州市立财建筑有限公司印章，与张村镇政府签订合同，取得垃圾填埋场施工项目，安全生产意识谈薄，安全管理不到位。4.邓州市张村镇垃圾填埋场项目渗滤液收集池墙体内粉包工头杜传胜，无建筑施工相关资质，安全生产意识谈薄，安全管理不到位。5.张村镇人民政府村镇中心具体负责垃圾填埋场项目建设工作，在项目施工过程中，既未向分管镇领导及镇安监办通报，又未能对该项目施工过程进行有效安全监管。6.张村镇人民政府村镇中心未就垃圾填埋场项目施工事宜向镇安监办通报，导致安监办未能及时排查到辖区内存在的安全隐患，致使该镇政府安全监管缺失。四、事故性质经调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。五、对有关责任人员和单位的处理建议（一）司法机关已采取措施处理人员1.曾邓，男，汉族，35 岁，邓州市古城办事处人，邓