北票市宝国老宏达房屋维修队“7·1” 较大坍塌事故调查报告.docx

北票市宝国老宏达房屋维修队“71” 较大坍塌事故调查报告2015 年 7 月 1 日 9 时 40 分左右，北票市宝国老宏达房屋维修队 3 名作业人员在凌钢股份北票保国铁矿有限公司矿浆输送管道沟内进行清淤作业，管道沟南侧墙体坍塌，造成 3 人死亡，直接经济损失 230 万元。事故发生后，省政府、市委、市政府高度重视，省领导作出重要批示，“请省安监局立即赶赴现场与朝阳市一道处理事故， 切实做到四不放过,请将事故情况通报全省，防止类似事故再次发生”。市委书记蹇彪，市长于言良分别作出重要指示，要求举全市之力，组织好抢险救援，防止次生事故发生。市委常委、副市长武永存带有关人员迅速赶赴事故现场，组织开展救援和善后处理工作，并指示要认真吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，切实遏制事故发生。省安监局李少华副局长等有关领导连夜赶到事故现场，指导事故善后处理、事故调查等工作。依照安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等法律、法规的规定，市政府组成了事故调查组。市安监局局长任组长,成员由市安监、监察、公安、总工会派员组成，并邀请市检察院参加，依法展开了事故调查工作。调查组通过现场勘察、技术分析、查阅资料、对相关人员询问等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议及防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况1.事故发生单位，北票市宝国老宏达房屋维修队（以下简称房屋维修队） ，成立于 2012 年 5 月 10 日，注册地址：北票市宝国老镇韩古屯村；经济类型：个体工商户；经营范围：房屋维修；经营者：肖跃国。未配备专兼职安全管理人员和技术人员；经营者临时雇用流动劳动者，雇用人数视工程量大小决定，一般 10 人左右。注册后一直在凌钢股份北票保国铁矿有限公司（以下简称保国铁矿）内从事附属零星小工程施工。此前每年年初都签订建筑工程合同和安全管理协议。今年 4 月份之前保国铁矿没有外包工程，年初也就没签订建筑工程合同和安全管理协议。5 月下旬保国铁矿将矿浆输送管道墙体加高和清理矿粉等工程包给房屋维修队，当时未签订建筑工程合同和安全管理协议。管道沟墙体加高和清出矿粉淤泥等作业活动已经开始并接近尾声，其工程和施工过程，事实已经存在，补签建筑工程合同只是对前期工作的确认。未签订安全管理协议，只是在施工过程中未尽安全管理行为。房屋维修队经营者肖跃国没有任何资格证，也没有聘用任何专兼职安全、技术等管理人员，5 月份临时顾用 4 名初级以下零散劳务人员，简单培训1 天，就安排上岗作业。2.事故责任单位，凌钢股份北票保国铁矿有限公司，公司注册地址：北票市宝国老镇韩古屯村；经营范围：铁矿石加工，精粉销售，铁矿地下、露天开采；生产规模：250 万吨/年；组织机构：法人代表兼总经理杨宗成，负责全面工作，副总经理刘志新，分管计划科、工会等，副总经理黄瑞泉，负责安全工作。（二）事故现场情况2007 年，保国铁矿依据选矿工艺要求，从自磨厂到选矿厂之间铺设两条273MM 陶瓷耐磨矿浆输送铁管管道，其长 1.6 公里，整个矿浆输送管道，只有保国铁矿动力车间门前 100 多米放入地下，形成暗沟。暗沟长约 100多米、深 1.6 米、宽 1.3 米，墙体由粘土砖水泥沙浆砌筑，墙厚 0.37 米，顶部加水泥盖板。由于管道长期磨蚀渗漏矿浆，经常需要维修清理。保国铁矿为了维修方便，决定将暗沟改为明沟，取消盖板，抬高墙体，形成动力车间门前两侧长各 48 米、深 2.6 米、宽 1.3 米的两个明沟。墙体南侧回填至与地面平，墙体高出地面 0.3 米。二、事故发生经过、救援情况（一）事故发生经过2015 年 7 月 1 日 7 点左右，房屋维修队经营者肖跃国带领谢桂合、王文、刘洪图 3 人，到事故管道沟清理淤泥和管道泄漏的矿粉，到场后，肖跃国查看一下管道沟现状，未发现异常，就安排作业人员下沟清理剩余的两小段矿粉，将 3 人分两组，西侧一组 2 人，即谢桂合、刘洪图；东侧一组 1人，王文，两段之间相隔 4 米。3 人开始用铁锹将矿粉清出沟槽，扔到南侧墙体外侧。肖跃国离开现场后，和李明良到保国铁矿火药库维修墙面。约 9 点多钟，肖跃国从火药库返回途中，距沟槽 50 米左右时，接到动力车间调度刘喜合电话，说清理沟槽现场出事了，肖跃国跑到现场一看，南侧墙体全部倒塌，3 名作业人员不见了，仔细一看发现，东侧王文上半身和头露在外边，靠在沟槽北侧墙体上，脸朝南，低着头，头上冒血；西侧刘洪图露着上衣和部分头发，其余部分被掩埋，谢桂合整个身体被埋，不见踪影。（二）救援情况事发后，闻讯赶到的保国铁矿动力车间主任刘万林等立即组织本车间从业人员 30 多人开展救援，服务段段长韩树省等手持铁锹、撬棍等展开救援，因坍塌墙体