吉林市船营区“8•04”吉林龙鼎电气股份有限公司一般坍塌事故调查报告.docx

吉林市船营区“804”吉林龙鼎电气股份有限公司一般坍塌事故调查报告2017 年 8 月 4 日 15 时 20 分许，吉林龙鼎电气股份有限公司在“吉林市环境综合治理调峰热源工程脱硫脱硝项目”设备制造过程中， 进行预制焊接烟道作业时钢构件发生垮塌，导致 1 人死亡。船营区政府授权区安监局为组长单位，组成由区总工会、市公安局经文保支队、船营工商分局、船营质监分局、区监察局、区住建局、区安监局和长春路街道为成员的事故调查组，并邀请船营区人民检察院派员参加调查此次事故。调查组对吉林市船营区“804”吉林龙鼎电气股份有限公司一般坍塌事故调查工作已结束，现将调查处理情况报告如下：一、事故责任主体相关情况及工程概况吉林龙鼎电气股份有限公司（以下简称龙鼎公司） ，于 1999 年 11 月 15 日成立，类型为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股） ，住所为吉林市高新区香山路 68 号，法定代表人为刘俊全，注册资本为壹亿壹仟伍佰万元整。经营范围其中有脱硫脱硝装置、水处理设备的制造、经销及安装。吉林市环境综合治理工程供热工程项目（以下简称脱硫脱硝项目） ，坐落于吉林市源源热电有限责任公司厂区内军民街东侧， 宗地面积 39188.12 平方米。2015 年 11 月 11 日， 吉林市热力集团有限公司与吉林龙鼎电气股份有限公司达成吉林市环境综合治理工程供热工程西关热源二期部份设备、材料的采购合同协议一（设备部分） （招标编号：0702-1540CITC6497） 。吉林龙鼎电气股份有限公司与吉林市隆峰建筑安装有限责任公司作为联合体成为该项目的中标方，其中吉林龙鼎电气股份有限公司做为联合体主办方，负责本项目中设备、材料的采购与供应，吉林市隆峰建筑安装有限责任公司作为联合体成员负责土建施工安装部分的技术支持，配合各制造商进行土建施工安装工作。2017 年 4 月，由于大型部件不易运输，龙鼎公司与热力公司商定了在该项目主体施工现场外（施工围挡外） ，临时借了块加工场地，用于该项目所需大型部件的加工制作,主要是烟道。明确了该场地由龙鼎公司自行管理。二、事故发生的经过和事故救援情况2017 年 8 月 4 日， 在吉林市热力集团有限公司环境综合治理工程供热工程项目地西侧的龙鼎公司临时加工场地，由龙鼎公司临时雇佣的 7 名作业人员，在铆工王某（死者）的指挥下，加工制作一长 7.2 米、宽 5 米、高 3米的长方形烟道，主要由厚度为 6 毫米的钢板焊接加工而成，腹部需加支撑（由辽宁冶金设计研究院设计） ，至下午 15 时许，有 3 人在烟道顶板上，含死者共 4 人在烟道腹部内作业。此时烟道整体结构已焊接加工成型，因需将烟道调整规方，四个烟道壁拼接处只采用间距 10 至 20 厘米的点焊连接，并未焊实，只在南北两个侧壁各加装 2 根临时支撑斜杆，用以保障烟道的整体稳定。因在此前的规方调整均有误差，死者王某就在烟道腹部未安装正式支撑， 也未采取其它可行性安全措施的情况下， 直接操作气焊 （其本人无操作资质）将烟道内的 4 根临时支撑斜杆全部割掉，准备进一步调整规方，15 时 20 分，当其将最后一根支撑斜杆切割下时，烟道整体向南轰然垮塌，北侧烟道壁重约 10109 千克，倒后压在王某身上（头朝西脚朝东脸朝下） 。烟道内其他 3 人在烟道坍塌瞬间得以逃生。在该公司现场负责人刘超的带领下将王某救出，并报 120 急救中心，发现王某头部已出血变形，经 120 急救人员确认死亡后，报 110 指挥中心。区安监局于 18 时45 分得到吉林市公安局通报，立即指派人员赶赴现场调查，并于第一时间启动事故报送程序。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此 次 事 故 造 成 1 人 死 亡 ， 1 人 受 伤 。 死 者 王 某 （ 身 份 证 号 ：220204196901300030） ，男，48 岁，铆工，吉林市人，爱人李某，长子王某未成年（15 岁） 。直接经济损失 113 万元。四、事故造成的原因和事故性质（一）直接原因王某冒险割掉支撑，以至于结构失稳整体垮塌，将其压埋致其死亡。是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因龙鼎公司工程部部长现场负责人刘超，理应担负起现场安全管理职责，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。没能及时发现王某冒险行为，对这起事故的发生负有直接领导责任。龙鼎公司法定代表人刘俊全，作为本单位主要负责人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有领导责任。（三）事故性质调查认定，吉林市船营区“804”吉林龙鼎电气股份有限公司一般坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。事故等级为一般生产安全事故，事故类型为坍塌，行业门类为制造业，大类为金属制品业（C3311） 。五、事故责任的认定及处理建议（一）王某（死