江苏鑫峰建设工程有限公司“12·16”一般坍塌事故调查报告.docx

江苏鑫峰建设工程有限公司“1216”一般坍塌事故调查报告2017 年 12 月 16 日 15 时左右，江苏鑫峰建设工程有限公司（以下简称鑫峰公司）在承建泰州市主城区东环高架（南通路至迎宾路）尾水管道改造工程（以下简称管道改造工程）过程中，发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 135 万元。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等法律法规的规定，经泰州市人民政府授权，2017 年 12 月 17日，市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局、海陵区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组同时聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行了分析。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况1鑫峰公司(略） 。2扬州市颢天建筑工程有限公司(略） 。3泰州市第一建设工程监理有限公司(略） 。（二）工程概况2017 年 4 月 18 日，江苏凯通项目管理股份有限公司（2017 年 10 月 18日更名为泰州市鑫通项目管理有限公司）作为泰州市主城区东环高架（南通路至迎宾路）尾水管道改造工程建设方，经泰州市公共资源交易中心公开招投标， 将管道改造工程发包给颢天公司， 并签订 建设工程施工合同 。一监公司负责监理。管道改造工程中，颢天公司项目经理为陈健，安全员为李雪梅，一监公司总监为刘敏，现场监理为陈桂海。10 月 5 日，颢天公司与鑫峰公司签订土石方工程分包合同 ，颢天公司将管道改造工程中的土石方挖运分项工程分包给鑫峰公司，鑫峰公司安排职工高璐为现场负责人。10 月 25 日，鑫峰公司与社会自然人朱志刚签订项目部项目工种内部承包协议 ，鑫峰公司将管道改造工程以包工不包料的形式将设计图纸中所有人工、机械、外运渣土工作量分包给朱志刚施工。朱志刚以 220 元/天的价格雇佣社会自然人洪春宏等 2 名瓦工，再由洪春宏雇佣数名辅助工进场施工。（三）施工现场情况事故发生地点位于东环高架西侧，浙江路以北 K0+140 附近。埋设管沟设计图为：2.8 米深、底宽 2.2 米、上宽 4.5 米。 沟槽、基坑开挖工程（专项）施工方案要求采取 1:1.5 的要求放坡。11 月 12 日，李雪梅对高璐进行了管道沟槽开挖安全技术交底。高璐在组织沟槽开挖时未按要求放坡，现场未采取有效护坡措施，挖出的土方除外运一部分外，其他均堆放在沟槽两侧，堆高 1 米左右。一监公司现场监理陈桂海对上述问题未要求施工单位暂时停止施工，也未及时向有关主管部门报告。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过2017 年 12 月 16 日， 根据陈健的工作安排， 高璐组织施工人员继续开挖沟槽和安放 0.9 米管径的尾水管道。15 时左右，洪春宏在尾水管道上由北向南巡视检查安装情况时，突然从尾水管道上滑跌至沟槽西侧，洪春宏手撑着西侧沟壁准备站起来时，沟壁突然坍塌，将洪春宏压趴在尾水管道上并将其掩埋。（二）应急处置情况事故发生后，现场人员立即将洪春宏挖出，并拨打了 120，15 时 30 分，120 急救车将洪春宏送泰州市中医院（新院）抢救，16 时 50 分，洪春宏经抢救无效死亡。（三）事故报告情况12 月 16 日 16 时左右， 陈健和高璐分别向颢天公司法定代表人徐明军和鑫峰公司法定代表人茆剑峰进行了报告，徐明军未向安监部门和建设行政主管部门报告。12 月 17 日 3 时 6 分，高璐向 110 进行报告。12 月 17 日 14 时 45 分，市安监、建工等部门工作人员进行现场勘察时，事故地点沟槽已被填平，事故现场被破坏。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故共造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失直接经济损失 135 万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故原因1直接原因沟槽开挖时未按施工方案放坡，挖出的土方堆放在沟槽两侧，且未采取有效的护坡措施。2间接原因（1）未按相关要求施工。未按照管道改造工程沟槽、基坑开挖工程（专项）施工方案的要求放坡，未采取有效的护坡措施，未按照安全技术交底的要求堆土。（2）安全管理不到位。管理人员对沟槽开挖未按施工方案放坡，边坡未采取有效护坡措施、未按照安全技术交底的要求堆土等安全隐患未能及时督促整改。（3）监理工作不到位。监理单位对沟槽开挖未按施工方案放坡、沟槽开完边坡不符合要求等相关严重安全事故隐患未要求施工单位暂时停止施工，也