海口市秀英区关于2016年2月27日发生一般坍塌死亡事故的调查报告.docx

海口市秀英区关于 2016 年 2 月 27 日发生一般坍塌死亡事故的调查报告2016 年 2 月 27 日 13 时 50 分许，位于海口市秀英区永兴镇苍英村的海南金澍林贸易有限公司仓库在施工过程中发生一起空槽砖墙（浇灌混凝土用）坍塌事故，导致 1 人死亡，一人受伤。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，2016 年 2 月 29 日秀英区政府成立了海南金澍林贸易有限公司“2.27” 一般坍塌死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”） 。 调查组由区安监局牵头， 区监察局、 区住建局、区人社局、区总工会、永兴镇人民政府和海口市公安局秀英分局等部门组成，同时邀请海口市秀英区人民检察院参加事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见建议，并针对事故原因和暴露的突出的问题， 提出了事故防范措施建议。 现将有关情况报告如下：一、 基本情况（一）事故单位基本情况海南金澍林贸易有限公司，公司成立日期：2014 年 3 月 10 日，公司地址：海南省海口市凤翔西路 28 号华荣府小区 A 幢二单元 1601 房。注册资本：陆佰万元人民币， 统一社会信用代码： 9146010009053*W， 法定代表人：陈亦澍，联系电话：1881891*。经营范围：橡胶乳胶等购销和进出口贸易。（二）伤亡情况1.死者邹传建，男，重庆市万州区分水镇石碾村 9 组 13 号，身份证号：512221197309*，平常以打零工为生。2.伤者付前生，男，重庆开县监江镇应天村 5 组 19 号，身份证号：512222196603*，联系电话：1878909*，平常以打零工为生。二、事故经过2015 年 12 月份, 海南金澍林贸易有限公司租用秀英区永兴镇苍英村村民房子作为仓库,并由公司董事长陈泽能与喻定平(包工头,联系电话:1387609*)约定修建仓库内的办公室、卫生间及两个 47 立方米储胶罐(椭圆形)下方的 4 个支柱(用水泥砖块砌成,各长 5.5 米、 宽 0.72 米、 高 1.23米的空槽，里面各放置一个长 5.2 米、宽 0.48 米、高 1.18 米的钢筋架，准备在空槽内浇灌混凝土后作为储胶罐的支撑柱） 。2016 年 1 月 18 日，空槽建好后， 陈泽能联系混凝土销售员张伟建购买混凝土对 4 个空槽进行浇灌，并与喻定平联系派人协助浇灌作业，当东边的第一个空槽浇灌到约 0.8 米高度时空槽水泥砖墙突然坍塌,将正在作业的工人李永全砸倒在地， 造成腿部粉碎性骨折。为了防止空槽在浇灌作业时再次坍塌，公司用模板分别对4 个空槽外壁进行局部加固,陈泽能再次联系张伟建购买混凝土把空槽灌满，并要求张伟建帮忙找泵车和打混凝土的工人,费用由公司另外支付 2000 元。2016 年 2 月 27 日张伟建联系到混凝土罐车和由朱绍明操作的车牌为琼C37670 的泵车来到位于秀英区永兴镇苍英村的公司仓库， 朱绍明找来邹传健、付前生等 3 名工人协助泵混凝土作业，中午 13 时许，泵车开始作业，从西往东依次为 4 个空槽进行浇灌，每个空槽浇灌一半之后，体息了约半个小时，再由西往东向空槽浇满混凝土，当浇满西边第一个空槽后，邹传健站在空槽南端的西边， 付前生站在空槽南端的东边,两人正在给空槽内的混凝土面进行抹平处理时，空槽南端水泥砖墙坍塌，有一块长 1.12 米、宽0.62 米、厚 0.125 米水泥砖墙体将邹传健砸压在仓库西边的墙壁上，付前生被砸倒在地右臂骨折。邹传健经 120 送医院后抢救无效死亡。三、事故原因及性质（一）事故发生的直接原因海南金澍林贸易有限公司修建储罐支柱时未经有资质单位设计和制定施工方案，空槽砖墙在浇灌混凝土之后因承受力不足导致坍塌是事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因1.海南金澍林贸易有限公司的浇灌混凝土作业组织工作不明确，现场没有安全管理人员进行指挥、协调、指导，组织管理工作混乱，在给空槽浇灌混凝土过程中曾发生过一起坍塌事故之后，仍不重视安全生产工作，对空槽没有采取有效的安全防护措施，对作业人员没有进行技术交底，匆视安全管理，是本起事故发生的间接原因之一。2.工人邹传健、付前生未经安全培训，在浇灌混凝土作业过程中对工作的危险性认识不足，没有及时检查、发现事故隐患是事故发生的间接原因之二。（三）事故性质经调查认定，海南金澍林贸易有限公司“2.27”一般坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议根据调查事实，依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例和国家有关法律法规规定，对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：（一）海南金澍林贸易有限公司在安全管理过程中没有制定相应的安全生产责任制和安全生产规