吉林省盛世恒瑞劳务分包有限公司“4·26”一般坍塌生产安全事故调查报告.docx

吉林省盛世恒瑞劳务分包有限公司“426”一般坍塌生产安全事故调查报告2019 年 4 月 26 日 12 时 40 分左右， 吉林省盛世恒瑞劳务分包有限公司 （简称吉林盛世恒瑞公司） ，在拆除鞍钢房地产开发集团有限公司（简称鞍钢房产集团公司）原房产二公司办公楼三楼走廊间壁墙施工中，力工王兆胜（男，56 岁）被整体倒塌的墙体（高 3 米宽 2 米厚 0.24 米）砸压在下面，当即死亡。事故发生后，按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、 企业概况及工程情况（一）企业概况1、盛世恒瑞公司位于吉林省长春市农安县高家店镇街内招商楼二楼 201 室。成立于 2017年 3 月 20 日。企业类型：有限责任公司。法定代表人：孔祥斌。注册资本壹仟万元。经营范围：建筑劳务分包；劳务服务信息咨询；建筑施工；物业服务；机械电气设备安装维护；钢结构制作安装。2、鞍钢房产建设有限公司第一建筑工程分公司（简称房产一公司）位于鞍山市铁东区南中华路 396 号。成立日期：1988 年 4 月 27 日。隶属于鞍钢房产集团公司。类型：有限责任公司分公司。负责人：栗忠华。经营范围：建筑工程施工；市政公用工程；起重设备安装；建筑机电安装；钢结构工程；地基基础工程；防水防腐保温工程；建筑幕墙工程；建筑装修装饰工程；消防设施工程；模板脚手架工程；预拌混凝土；自动化设备仪表安装；建筑物室外清洗；建筑材料生产；道路货物运输；汽车修理；房屋、设备、周转材料出租；电子与智能化工程。（二）工程情况鞍钢房产集团公司安排下属单位房产一公司，对原房产二公司的办公楼进行维修改造。2019 年 4 月 19 日，房产一公司又与吉林盛世恒瑞公司签订了建设工程施工劳务分包合同 （合同编号 FJYGSLWO28-201904） ，将此维修改造工程发包给吉林盛世恒瑞公司。 同时签订了 工程分包安全协议 ，协议中明确了双方各自的安全职责。二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2019 年 4 月 25 日，吉林盛世恒瑞公司项目负责人翁奎良，从立山区劳务市场临时雇佣了力工王兆胜、张绍刚两人，并于当天来到施工现场进行工作任务确认，同时对王兆胜、张绍刚进行了安全交底。26 日上午，王兆胜、张绍刚在施工现场干了些零活。午饭后，两人开始对三楼走廊内的一堵间壁墙体（高 3 米宽 2 米厚 0.24 米，由砖砌筑）进行拆除。王兆胜和张绍刚在墙体的南侧，张绍刚用风镐进行拆除作业，王兆胜在距离张绍刚一步远处进行指挥和监护。张绍刚首先拆分了墙体的上部，然后拆分了墙体的右侧。12 时 40 分左右，当张绍刚在拆分墙体的底部时，张绍刚突然听到王兆胜喊快跑，张绍刚扔下风镐快速后撤逃离现场，墙体突然向其二人方向整体倒塌，倒塌的墙体将王兆胜砸压在下面。（二）事故的应急救援情况事故发生后，张绍刚立即打电话向翁奎良报告，并拨打了 120 急救电话。几分钟后，在该办公楼的人员赶到现场施救，没有搬动坍塌的墙体，有人拨打了 119 救援电话，119 救援人员到场后将王兆胜救出，经 120 医护人员诊查，王兆胜已经死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因王兆胜、张绍刚拆除间壁墙方式违规。拆分间壁墙上部（与顶棚连接处） 、右侧（与右侧墙体连接处） ，使间壁墙失去了上部、右侧的拉力；拆分底部（与地面接触处） ，使间壁墙失稳，重心偏移，造成整体倾倒，违反了建筑拆除工程安全技术规范 （JG147-2016)第 5.1.3 条：“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”和 （拆除作业）施工安全交底第 7 条：“拆除烟囱、砖柱、独墙、间壁等，应先检查深度，从上往下逐层拆除，禁止采取在底部掏空，然后推到的野蛮施工方式”的规定，是造成该起事故的直接原因。（二）间接原因吉林盛世恒瑞公司安全管理工作有缺陷。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了安全生产法第三条规定；二是对临时雇佣的从业人员安全教育和培训不到位，致使从业人员安全意识淡薄，安全素质低下，违反了安全生产法第二十五条规定；三是教育督促从业人员严格执行安全交底、安全操作规程不到位，违反了安全生产法第四十一条规定；四是安全管理人员对施工现场安全检查不到位，未能及时发现和制止施工人员违章作业行为。违反了安全生产法第二十