常州金土地建设劳务有限公司“2·21”倒塌一般事故调查报告.docx

常州金土地建设劳务有限公司“221”倒塌一般事故调查报告2017 年 2 月 21 日 8 时 30 分左右，在常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设工地，常州金土地建设劳务有限公司瓦工黄家学在综合楼三层 1011 轴间的 BC 轴段填充墙浇筑构造柱时， 因填充墙整体倒塌，黄家学躲避不及被砌块埋压身亡。事故造成 1 人死亡，直接经济损失 95万元。2017 年 2 月 21 日，根据市政府授权组成事故调查组，市安监局分管局长任组长，市安监局、城乡建设局、监察局、公安局和总工会等部门有关人员参加，邀请市建设工程技术专家参与事故调查工作。同时，邀请钟楼区检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和专家技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况1、企业名称：常州金土地建设劳务有限公司2、单位地址：常州市钟楼区经济开发区松涛路 66 号3、单位类型：有限责任公司（法人独资）4、法定代表人：唐俊5.经营范围：国内建筑劳务输出6.安全生产许可证编号： （苏）JZ 安许证字2005040459-1二、事故概况1、发生时间：2017 年 2 月 21 日 8 时 30 分左右2、发生地点：常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设工地综合楼三层3、伤亡情况：死亡 1 人4、死者情况姓名性别出生年月工作岗位三级教育伤害程度黄家学男 1970.12.8 瓦工有死亡 5、事故类别：坍塌6、直接经济损失：95 万元三、项目概况常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设项目位于常州市钟楼区棕榈路以南、月季路以西、丁香路以北、茶花路以东地块，工程立项批准文号：常发改2014218 号。该工程发包人为常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院，总包人为江苏武进建工集团有限公司，建设规模 12 万平方米，签约合同价 434166588.38 元。工程监理单位为江苏建科建设监理有限公司。江苏武进建工集团有限公司与常州金土地建设劳务有限公司签订了劳务分包合同，分包内容为木工、砌筑、模板、焊接、抹灰、混凝土、油漆。常州金土地建设劳务有限公司项目经理为杨福斌，安全员为高谢。2014 年 10 月 27 日，常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院（以下简称甲方）与上海同济工程咨询有限公司（以下简称乙方）签订了常州市第一人民医院常州市妇幼保健院、钟楼院区建设项目工程管理合同，项目管理费 936 万元（暂估） 。甲方委托乙方完成该项目相关前期手续、工程设计、招投标、施工管理、竣工验收和结算交付及维保期内的协调管理等全过程建设管理服务等 10 项工作。四、事故经过2017 年 2 月 21 日上午 7 时左右，在常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设工地，常州金土地建设劳务有限公司瓦工班长殷国宽安排瓦工黄家学带韦素军、潘宝珠和葛跃军三个普工负责对综合楼三层进行填充墙浇筑构造柱作业。葛跃军在地面进行砂石水泥搅拌混合，潘宝珠将混合好的混凝土装在手推车内通过升降机送到三层楼面，韦素军负责将手推车内的混凝土推送到 1011 轴间的 BC 轴段，并将手推车内的混凝土舀到高凳上的灰桶内， 黄家学站在填充墙东侧高 0.95 米的高凳上将灰桶中的混凝土倒进填充墙中间构造柱内，并间隔一段时间用铁锤敲击构造柱模板，通过敲击模板振动使灌注的混凝土密实。8 时 30 分左右，站在高凳上浇筑作业的黄家学突然说“不好，墙要倒了”，韦素军抬头看到填充墙及正在浇筑的构造柱要往东侧倒，就急忙找地方躲避，因黄家学躲避不及，腰部以下被填充墙砌块埋压。韦素军发现后立即呼救，施工员吕亚辉听到呼救后赶来施救并拨打 120、110 报警。黄家学经 120 医护人员现场抢救无效死亡。五、事故原因分析经现场勘查，常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设工地综合楼三层高 4.5 米，事发时，倒塌的墙体半高处水平系梁（腰梁）模板已固定等待浇筑，墙长 8.4 米，填充墙两端构造柱未浇筑，正在浇筑的中间构造柱位于丁字墙的交点处。 填充墙采用190厚A5.0砂加气混凝土砌块，M5.0 混合砂浆砌筑。简易高凳长 1.5 米、宽 0.25 米、高 0.95 米。综合楼三层整个层面已安装玻璃窗框，未安装玻璃；倒塌的墙体底部砂浆平整光洁。经调查，2017 年 1 月 15 日前，综合楼三层填充墙已砌筑至高度 2.1 米。事发当天 7 时左右，瓦工黄家学为图施工方便，将原支撑在填充墙东侧的木质材料支撑拆除。据目击者韦素军描述，当天上午在施工时风很大，有时睁