海口市秀英区关于2015年11月11日发生一般坍塌死亡事故的调查报告.docx

海口市秀英区关于 2015 年 11 月 11 日发生一般坍塌死亡事故的调查报告2015 年 11 月 11 日 15 时 30 分左右， 在海口市秀英区粤海大道东汇物业大门对面粤海大道雨水管道驳接抢修项目工地，发生一起在驳接雨水管道过程中泥土塌方的生产安全事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，2015 年 11 月 17 日，区政府成立了由区安监局牵头，区住建局、区监察局、市公安局秀英分局、区人力资源和社会保障局、区总工会等相关部门人员组成的海南联合建工集团有限公司“11.11”一般坍塌死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，并邀请秀英区人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）建设单位海口市排水管道养护所，地址：海口市海甸五西路 28 号建安大厦，事业法人：黎平，电话：0898661832*。宗旨和业务范围：保障排水管道市政设施的通畅。负责市政排水管道、窖井、城区河道、明沟的日常清理和巡检；负责管辖道路污水溢流、下水道塌方、窖井盖丢失、损坏和台风汛期市区道路排水及应急抢险抢修。（二）事故单位海南联合建工集团有限公司，地址：海口市国贸大道 56 号北京大厦 15A。注册号：46000000008*，法人代表：李传明。经营范围：房屋建筑工程；公路、涵洞、桥梁工程；土石方工程；市政公用工程施工总承包贰级；堤防工程专业叁级；公路工程施工贰级；水利水电工程；装修装饰；机电设备安装；钢结构工程。 2015 年 11 月 4 日承包海口市排水管道养护所发包的“粤海大道雨水管道驳接抢修项目”。（三）段立营（死者） ，男，46 岁，家庭住址：河南省开封市人，海南联合建工集团有限公司临时雇佣的工人。二、事故发生经过2015 年 11 月 11 日下午 15 时 30 分许， 海南联合建工集团有限公司临时雇佣的工人段立营、孙文平、刘儒学三人在已挖好的坑道（坑道呈南北走向，长 7.6 米、宽 2.05 米、深 2.5 米）内作业。当时坑底部两根圆形排水管（管长 2.6 米，大口直径 0.87 米，小口直径 0.7 米）已套好。孙文平站在坑道东南角，给爬到排水管内正准备去抹排水管内部接口的刘儒学递水泥浆。段立营在两根圆形排水管西侧外接口处面朝接口抹水泥，这时坑道西侧的硬质红土和沙突然塌方，将段立营压在水管接口处，头部露在外面。孙文平就叫喊起来说出事了，土压到他老乡了。刘儒学从排水管内爬出来去叫挖机把排水管挪开，把人救出来，当时人还活着，过了 10 多分钟就失去知觉，后经 120 急救医护人员确定死亡。三、事故原因及性质（一）事故直接原因坑道是用挖掘机自上而下垂直开挖，坑道侧面不平整，西侧土壤结构是由硬质红土、沙等混合而成的，硬质红土在上方，松软沙土在下方，由于下方沙土受上方红土的重力等其他外力影响下向外流动，导致上方硬质红土塌方，是造成事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1、海南联合建工集团有限公司安全生产主体责任不落实，一是该公司虽然制定了安全生产责任制、安全防护管理等制度，但还不健全，制度形同虚设，责任落实不到位。如：实施受限空间作业，未做好边坡安全防护，现场管理人员对施工现场安全管理缺位，对施工人员安全交底不细致等等；二是在施工作业过程中使用未经安全知识培训的人员，上述两点是造成事故发生的间接原因之一。2、许飘，作为海南联合建工集团有限公司项目负责人，未按安全生产法第十八条规定，在项目施工过程中，督促、检查安全生产工作不到位，不能及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因之二。3、吴挺炜，作为海南联合建工集团有限公司现场负责人，不能及时落实坑道边坡安全防护措施，对施工人员安全交底不到位，是事故发生的间接原因之三。（三）事故性质经调查认定，海南联合建工集团有限公司“11.11”一般坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议根据调查事实，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例和国家有关法律法规规定，对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：（一）海南联合建工集团有限公司安全生产主体责任不落实，未健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，未及时落实安全防护措施，消除安全隐患，在施工过程中使用未经安全培训人员上岗作业，对事故发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四条和第二十五条第一款规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项规定，建议区安监局对其处以人民币二十万元的罚款。（二）许飘，作为海南联合建工集团有限公司项目负责人，督促、检