天宁区郑陆镇南苑公寓“5·30”脚手架坍塌死亡一般事故调查报告.docx

天宁区郑陆镇南苑公寓“530”脚手架坍塌死亡一般事故调查报告2018 年 5 月 30 日 9 时许，天宁区郑陆镇南苑公寓 13 号楼工地发生一起建筑施工行业脚手架坍塌事故， 造成 1 人死亡。 死者， 朱万德(云南昭通人)。事发时，工地正在进行脚手架拆除作业。死者被坍塌的脚手架砸伤，后送武进医院抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区安监局任组长单位，区监察部门、郑陆镇、区建设局、区总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并邀请常州市安全生产委员会专家库 1 名专家对事故进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位情况1、建设单位。天宁区郑陆镇南苑公寓 13 号楼建设工程的建设单位为常州市天宁区郑陆镇牟家村民委员会（以下简称“牟家村委”） 。2、总承包人。总承包人为承伟清（自然人） 。承伟清，男，身份证号码：320421196508166016。住址：天宁区郑陆镇牟家村袁家村 52 号。3、脚手架施工单位。脚手架施工单位为金坛区城东宏达钢模钢管出租站（以下简称“宏达钢管”） ，法定代表人：朱小卫，营业执照编号：320482000201603210122，注册号：320482600043781。类型：个体工商户。地址：金坛区华城中路 68 号。经营范围：钢模钢管出租（以上范围凡涉及到国家专项规定的，需取得专项许可后方可经营） 。无建筑脚手架搭建资质。二、工程项目情况（一）工程合同签订情况1、2017 年 5 月 27 日牟家村委与承伟清签订了建筑安装施工合同 ，确定了工程总承包人为承伟清。2、2017 年 6 月，总承包人承伟清通过口头约定的形式，将脚手架工程分包给宏达钢管。3、2017 年 6 月 17 日，宏达钢管法定代表人朱小卫与曹正东签订了脚手架施工班组协议与劳务分包安全合同 ，将脚手架工程的劳务分包给曹正东，脚手架工程的相关材料由宏达钢管提供。曹正东为自然人，因其工作繁忙，故介绍丁正军承接脚手架工程的劳务分包。4、2018 年 3 月 6 日，宏达钢管法定代表人朱小卫与丁正军补签了脚手架施工班组协议与劳务分包安全合同 ，将脚手架工程的劳务分包给丁正军。丁正军为自然人，持有建筑施工特种作业操作资格证 。5、丁正军采用口头约定形式，将脚手架工程的劳务分包给周吉印。周吉印为自然人，持有建筑施工特种作业操作资格证 。(二）脚手架工程施工情况2017 年 5 月南苑公寓 13 号楼脚手架搭建工程开始搭建，2017 年 9 月搭建完毕。2018 年 5 月 29 日开始拆除脚手架，计划 3 天内拆除完毕。丁正军和周吉印安排死者朱万德等共 9 名施工人员拆除脚手架， 并一起参与施工。死者朱万德无建筑施工特种作业操作资格证 。三、事故发生经过2018 年 5 月 30 日上午 9 时许， 位于南苑公寓 13 号楼北侧东单元雨篷的脚手架上，朱万德正在给拆除的脚手架钢管绑钢丝绳，并配合塔吊进行吊装作业。 该处脚手架搭设在雨篷上， 为开口型脚手架 （东侧脚手架没有闭合） ，无纵向扫地杆、无剪刀撑、无连墙件，脚手架搭建与拆除违反现行的建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范 ，整体稳定性较差。同时脚手架上堆放了待吊装的 60 根 6 米长钢管，此时该部位的脚手架处于向东侧失稳的临界状态。当朱万德在 60 根钢管的西侧绑好钢丝绳后，沿脚手架向东侧移动的过程中， 对脚手架立杆生产扰动， 最后导致该部位脚手架失稳，向东侧坍塌。朱万德被坍塌的脚手架砸伤，现场工人立即拨打“120”，救护车将朱万德送至常州市武进人民医院抢救。2018 年 5 月 30 日 17 时许，常州市武进人民医院确认朱万德经抢救无效死亡。四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）伤亡者情况此次事故共造成 1 人死亡。死者朱万德，男，1966 年 6 月 2 日出生，户籍地：云南省昭通市大关县玉碗镇出水村民委员会纸厂村民小组24号， 身份证号： 532125196606020715，南苑公寓 13 号楼脚手架工程施工人员。（二）直接经济损失：110 万元。五、事故原因和事故性质（一）直接原因脚手架搭建与拆除违反建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范 ，建筑施工人员冒险作业，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1、金坛区城东宏达钢模