钢铁南路给水管道工程“10·28”坍塌事故调查报告.docx

钢铁南路给水管道工程“1028”坍塌事故调查报告2018 年 10 月 28 日上午 10 点左右，中建冀泉供水有限责任公司工程第一分公司， 钢铁南路给水管道工程施工现场工作井发生坍塌， 造成一人死亡，直接经济损失约 72 万元。事故发生后市政府高度重视，依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查条例 、 河北省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规,成立了由市安监、市公安、市建设、市城管局、市总工会组成的事故调查组（以下简称“调查组”） ，并邀请市监察委派人参加调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关人员等方式，查清了事故发生的经过、事故报告、事故救援、人员伤亡和直接经济损失，分析认定了事故发生原因和性质，依法对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施：一、事故涉及单位基本情况和工程概况（一）中建冀泉供水有限责任公司基本情况中建冀泉供水有限责任公司是 2012 年 12 月邢台水业集团有限公司与中国建筑股份有限公司合资合作组建成立的合资公司。经营范围为供水服务、收取水费和负责供水设施的建设等。该公司持有建筑企业资质证书，安全生产许可证等。公司法人代表安伟，注册资本 3.0 亿元。（二）邢台正丰劳务派遣有限公司基本情况该公司位于邢台县南石门镇北先贤村西，法人代表王晓静，统一社会信用代码 91130521599912339E。经营范围：国内劳务派遣，企业管理咨询，劳务分包服务。营业期限：2012 年 7 月 4 日至 2022 年 7 月 3 日。2018 年 6月 24 日与中建冀泉供水有限公司签订了劳务派遣协议， 协议期限自： 2018年 6 月 24 日至 2018 年 12 月 31 日，劳务派遣人员 68 人。（三）工程概况钢铁南路给水管道工程（新兴大街-七里河北街）是 2018 年市政府“三供一业”计划内项目，由冀泉公司自己承建。本工程南起七里河北街，北至新兴大街，主管道管径 DN500，全长 2896 米，全程定向钻施工，管位位于道路中心线西侧 2.5 米，计划工期 75 天,投资 687 万元。本工程于 2018 年 6 月 22 日取得规划许可证，于 7 月 21 日开工建设，在 8月底前（自行车赛前）完成了新兴大街至百泉大道段约 1600 米管道建设，9月22日开始进行百泉大道至七里河北街段施工， 主管道已基本建设完成。二、事故发生经过、救援和报告情况2018 年 10 月 28 日 8 时， 冀泉公司工程第一分公司劳务工梁海军、 杨成山、游增妮三人到达钢铁南路事故工作井，安排清理管头工作面、焊接法兰作业。梁海军说工作井深作支护作业，说完离开工地。游增妮说“活不大不用支护”。约 8 点半杨成山、游增妮对工作井观察后，决定轮流下井作业，一人在井上监护，一个下井作业。杨成山先通过直梯进入工作井内进行清理管头作业面，约工作 40 分钟后，换由游增妮下井继续进行清理作业，杨成山在工作井上附近观察。约 10 点半作业工作井南侧突然发生坍塌，造成正在进行清理作业的游增妮被埋，杨成山见状一边电话报告施工队长梁海军， 一边下井进行救人。 梁海军等人到达事故现场将游增妮救出工作井。随后由 120 救护车将受伤人员送往人民医院进行抢救。经医务人员全力抢救无效，游增妮死亡。事故发生后，冀泉公司及时将事故情况上报至桥西区安监局、市安监局和市政府。安监部门按规定上报了事故情况。三、事故原因及性质（一）事故直接原因在工作井未按规定进行支护的情况下，现场作业人员冒险下井作业是导致事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1、施工现场管理与监督不到位，工程安全技术措施未及时有效落实。2、安全教育培训不到位，工程第一分公司没有把参加作业的外来劳务人员全部纳入本单位从业人员统一管理和培训，作业人员安全意识淡薄。（三）事故的性质经查，该事故是一起一般安全生产责任事故。四、对有关责任单位及责任人员的处理建议（一）对企业内部人员的处理建议1、游增妮，邢台市正丰劳务派遣有限公司劳务工，2018 年 10 月 28 日在工作井未支护的情况下冒险下井作业，对事故发生负有直接责任，建议本人已死亡，不在追究刑事责任。2、杨成山，邢台市正丰劳务派遣有限公司劳务工，施工队作业班长，2018年 10 月 28 日未按规定组织施工人员进行支护，冒险下井作业，对事故发生负有直接责任，建议冀泉公司退回，并由正丰公司给予辞退。3、梁海军，邢台市正丰劳务派遣有限公司劳务工，施工队队长，对施工现场管理疏于管理，未能督促施工人员进行支护作业，对事故发生负有直接责任，建议冀泉公司退回，并由正丰公司给予辞退。4、李自强，冀泉公司工程第一分公司施工现场负责人，落实公