湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目12.9起触电事故调查报告.docx

2021 年 12 月 9 日 8 时 35 分左右， 湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目发生一起触电事故,事故造成 1 人死亡。一、事故有关情况项目有关情况一、事故有关情况项目有关情况湖南华菱湘潭钢铁有限公司（以下简称“华菱湘钢公司”）棒材厂第二棒材线为一条 BD+连轧的半连续式大棒生产线，为解决机械自动化程度落后、提升产品质量、满足高端产品市场开发等需求，进行提质改造。提质改造的内容包括1050/9501850 二辊可逆式开坯机机列、BD 区液压系统、BD 区传动控制系统（基础自动化）、BD 区配套辅助设施等内容。华菱湘钢公司委托湖南建钢工程监理有限公司（以下简称“建钢监理公司”）对棒二线提质改造工程建设项目实施施工阶段监理，将棒二线改造电气设备安装工程项目发包给中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司（以下简称“湘重公司”），湘重公司将承接项目中的电缆敷设、低压设备安装等项目（不含高压设备改造）分包给湖南建湘工程建设有限公司施工（以下简称“建湘公司”）。二、事故发生经过及相关情况（一）事故发生经过二、事故发生经过及相关情况（一）事故发生经过2021 年 12 月 8 日 16 时 30 分左右，湘钢棒材厂电气车间主任张某波、点检员杨某森、 点检员刘某二等人与湘重公司李某强、建湘公司赵某河召开例会总结当日施工情况并安排布置 12 月 9 日工作任务。 当晚 20 时左右， 李某强向谢某义汇报，根据工程进度将 12 月 9 日更换电流互感器 （按照合同约定系湘重公司作业项目）等拟作业内容及具体施工人数发送到棒二线改造项目的微信群里。12 月 9 日 7 时 15 分左右，谢某义通过电话安排湘重公司电气成套项目部翟某寅组织作业人员去棒二线一主电高压室更换 AH2、AH3 高压柜电流互感器。翟某寅答复因原计划去更换 AH2、AH3 高压柜电流互感器的作业人员要参与湘钢四号高炉大修改造项目电气施工，要谢某义另外联系施工力量。8 时左右，谢某义在项目部班前会告知李某强，要求李某强寻找有更换 AH2、AH3高压柜电流互感器能力的队伍。8 时 30 分左右，因 AH2、AH3 高压柜电缆线系林某二组织敷设，李某强在组织传动柜倒运装车时打电话询问林某二是否能推荐有资质的队伍来更换高压柜互感器， 林某二答复“有人作业”后询问李某强是要更换电流互感器还是零序互感器，李某强告知林某二是要更换高压柜后面的电流互感器。8 时 35 分左右，林某二未经工作票审批，从站在棒二线一主电高压室门口点检员杨某森身旁路过时未向杨某森报告， 独自溜入棒二线一主电高压室独自溜入棒二线一主电高压室， 在未断电在未断电的情况下使用工具强行破坏带电的情况下使用工具强行破坏带电 10KV10KV 运行的运行的 AH1AH1 高压柜高压柜（棒二线提质改造安装棒二线提质改造安装工程项目不涉及该高压柜工程项目不涉及该高压柜）接地刀闸联锁保护接地刀闸联锁保护，打开打开 AH1AH1 高压柜柜门高压柜柜门，爬入爬入 AHAH1 1高压柜内被电击，同时引发跳闸断电。高压柜内被电击，同时引发跳闸断电。（棒材厂棒二线一主电室及一主电室内的高压室平面图）（二） 应急救援情况正在棒二线一主电高压室门口的杨某森及电工龚某听到一主电高压室内发出响声，同时发现照明跳闸，立即进入一主电高压室查看，发现林某二上半身在 AH1 高压柜内，立即拿高压试电笔及手套，测量人体不带电后，将林某二从 AH1 高压柜内拖出并翻身后，龚某立即对林某二做心肺复苏，杨某森于8 时 36 分左右拨打 120 急救电话并去路口等待救护车。此时电气车间张某波、罗某贤、李某等人先后进入高压室进行救援，龚某、罗某贤、李某轮流为林某二做心肺复苏。市中心医院南院救护车于 8 时 47 分左右赶到现场，并于 9 时 19分左右将林某二送入市中心医院南院急诊科抢救，因林某二伤势过重于当日因林某二伤势过重于当日 1 11 1时时 1515 分宣布死亡。分宣布死亡。三、事故原因分析三、事故原因分析（一）（一）直接原因直接原因林某二违反外委业务安全生产管理通用协议书相关约定，未经许可独自溜入未经许可独自溜入一主电高压室且强行破坏带电（一主电高压室且强行破坏带电（10KV10KV）的）的 AH1AH1 号水处理变压器高压柜门连锁保号水处理变压器高压柜门连锁保护装置，冒险爬入护装置，冒险爬入 AH1AH1 号水处理变压器高压柜内造成触电身亡。号水处理变压器高压柜内造成触电身亡。（二）间接原因1.建湘公司履行安全生产主体责任存在的问题（1）安全教育培训不到位。建湘公司对作业人员进行安全教育培训时，未确保作业人员严格遵守外委业务安全生产管理通用协议书约定的安全意识。其项目施工工期为 50 日，为该项目制定的教育培训计划系项目专职安全员从网上