门式起重机倒塌特大事故.docx

门式起重机倒塌特大事故一、事故概况1.事故发生时间:2001 年 7 月2.事故发生单位:某电力建筑工程公司3.起重设备类型:门式起重机4.作业特点:吊装主梁过程5.事故类型:倒塌6.事故危害程度:36 人死亡,2 人重伤,1 人轻伤:经济损失 1 亿元二、事故过程简介2001 年 7 月某日 8 时许,某船坞工地,由某电力建筑工程公司等单位承担安装的 6001170m 龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故。该机轨距170m,主梁底面至轨面的高度为 77m,主梁高度为 10.5m,主梁总长度 186m,含上、下小车后重约 3050t 正在安装的主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿及主梁 17 号分段的总成(高 87m,重 900 多吨,迎风面积1300m2,由 4 根缆风绳固定)与自制塔架作为 2 个液压提升装置的承重支架,并采用某大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。当日早 7 时,施工人员按施工指挥的布置通过陆侧(远离黄浦江一侧和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳,现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述,调整时,控制靶位标志内外允许摆动 20mm)放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。通过 10 余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后,又采用相同方法和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约 7 时 55 分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并移出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。造成 36 人死亡、2 人重伤、1 人轻伤、经济损失 1 亿元的特大事故。三、事故原因1.直接原因在吊装主梁过程中,违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡,致使刚性腿向外侧倾倒,并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。2.间接原因(1)吊装工程方案不完善、审批把关不严。吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、 不齐全;对 600 龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾 710mm 后的结构稳定性没有予以充分的重视:当主梁提升到 47.6m 时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,在此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。)吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导在重要环节上失去了指导作用。(3)施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。体现在:施工现场组织协调不力。在吊装工程中施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业但没有及时形成统一有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前 7 天仓促成立的“600 龙门起重机提升组织体系”,由于机构职责不明,分工不清,并没有起到施工现场总体调度及协调作用,致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案、决定放松缆风绳后,未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施:甲方也未明确将当日的作业具体情况告知乙方。导致了 23 名在刚性腿内作业的职工死亡。安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、 系统的安全措施,有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定,也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。 例如,为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。3.主要原因施工作业中违规指挥。施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定,未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。四、事故结论在吊装主梁过程中,施工现场指挥违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡,致使刚性腿外侧倾倒,并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。施工过程中需要修改原施工方案时,未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批。原吊装工程方案不完善、审批把关不严,审核和批准时有关人员未能发现存在的问题,使得吊装工程方案和作业指导在重