上海外高桥造船有限公司“7·25”物体打击死亡事故调查报告_1.docx

上海外高桥造船有限公司“725”物体打击死亡事故调查报告2015 年 7 月 25 日 15 时 34 分左右，位于上海外高桥造船有限公司 2#码头在建的 H6002 船 10#大货油舱内，上海弘驰船舶服务有限公司打磨工在进行舱底清洁作业时，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和上海市实施 生产安全事故报告和调查处理条例 的若干规定（沪府发 200912 号） ，市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局浦东分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1. 上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥公司） ，住所：浦东新区外高桥洲海路 3001 号，经营范围包括船舶、港口机械、起重运输机械、压力容器、冶金矿山设备、水利电力设备、石油化工设备、钢结构的设计制造修理等。2. 上海翔舟船舶工程技术有限公司（以下简称翔舟公司） ，住所：上海市浦东新区高翔路 955 号 1 幢 301 室，经营范围包括从事船舶工程技术领域内的技术咨询，船舶制造工艺的设计及技术服务，船舶工程，海洋石油建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，建设工程检测，建筑业，船用机电配套设备的安装、维修等。3. 上海弘驰船舶服务有限公司（以下简称弘驰公司） ，住所：浦东新区芦潮港镇杭弯路 150 号， 经营范围包括船舶修理及涂装， 船舶装潢 （除专控） ，船舶配件、钢结构件、制造、加工、销售，脚手架搭制，船舶电器销售，船舶设备、船舶管件的安装。（二）合同签订情况1. 2015 年 5 月 1 日，翔舟公司与外高桥公司签定了船舶工程项目加工制造承揽合同（2015 年度） ，约定由翔舟公司承揽 2015 年期间外高桥公司各船号的分段、工装件、非标钢结构、船用设备及相关结构件加工安装等工程承包。合同有效期自 2015 年 1 月 1 日至 2016 年 3 月 31 日。2. 2015 年 5 月 1 日，弘驰公司与外高桥公司签订了船舶工程制造承揽合同（2015 年度涂装） ，约定由弘驰公司承揽 2015 年期间外高桥公司部分船舶内场、外场涂装工程。合同有效期自 2015 年 1 月 1 日至 2016 年 3 月31 日。二、事故发生经过和事故救援情况7 月 24 日 17 时，外高桥公司在 2#码头组织召开 H6002 船码头工地会议，布置 7 月 25 日 H6002 船施工内容， 明确 7 月 25 日上午船装部安装绑扎件，涂装部停止施工；下午船装部暂停施工，涂装部进行大舱清洁作业。7 月 25 日 7 时 40 分左右，外高桥公司船装部作业一区钳工一班副班组长杨柳向组员陈龙兵等（组员均为翔舟公司向外高桥公司的劳务派遣工）安排当天作业任务：安装第三档区域的绑扎桥连接杆及法兰；完成第三档区域后，安装第二档（包括 10#大货油舱区域）及第三档的缺损件。11 时 20分左右，第三档区域绑扎桥连接杆及法兰安装完成。13 时， 弘驰公司外场打磨班组高三云等 5 名作业人员按照外高桥公司涂装部要求，到 H6002 船 10#大货油舱舱底内进行清洁作业；15 时 15 分左右，外高桥公司船装部作业一区钳工一班回到 H6002 船准备安装缺损件，并将材料搬运至待安装区域。15 时 25 分左右，陈龙兵将两根绑扎桥连接杆搬运至 10#大货油舱区域。15 时 34 分，陈龙兵将该两根绑扎桥连接杆放置在 10#大货油舱右舷舱口围后,两根绑扎桥连接杆从舱口围坠落，其中一根经反弹后击中正在 10#大货油舱舱底进行清洁作业的高三云。事故发生后，现场人员发现并拨打厂内 110、120。外高桥公司接报后，立即组织人员用吊车、吊笼将高三云从 10#大货油舱舱底救至码头。救援人员赶到后， 高三云被送往上海市第七人民医院进行抢救。 当日 16 时 50 分，高三云经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者：高三云，男，49 岁，安徽籍。经公安部门查实，高三云使用名为高红源的身份证。其以高红源的身份与弘驰公司签订劳动合同 ，工种为打磨工，并取得安全教育、培训等相关证书。事故造成直接经济损失约 90 万元。四、现场勘察情况及鉴定情况（一）现场勘察情况1. 事故发生地点位于外高桥公司 2#码头在建的 H6002 船 10#大货油舱， 该舱尺寸（长宽高）m：12.648.819.3，顶部敞开，舱底近右舷侧有 3m高平台。2. 10#大货油舱顶部甲板面设有舱口围，其中左、右舷侧舱口围宽 0.65m，高出甲板面 1.6m。3. 舱内有一台升降车，舱底右舷近船艉位置留有