泰州市新能源产业园区界沟村“11.19”一般物体打击事故调查报告.docx

泰州市新能源产业园区界沟村“11.19”一般物体打击事故调查报告2017 年 11 月 19 日 15 时左右，泰州市新能源产业园区界沟村管道工程（以下简称管道工程）施工过程中，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 27.8 万元。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等法律法规的规定，经泰州市人民政府授权，2017 年 12 月 20 日，市安监局牵头会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局及海陵区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组同时委托产品质量检验机构对涉事同批次购买的钢筋混凝土排水管进行抽样检验检测。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、涉事工程相关情况（一）管道工程概况因泰州市新能源产业园区界沟村 9 组进行农田复垦，导致庄沟堵塞无法排水，需建设排水管将水排至界沟河。2017 年 5 月 23 日，界沟村在新能源产业园区进行管道工程网上招标，5 月 26 日进行了网上中标公示，由泰州市舜德建筑安装工程有限责任公司（以下简称舜德公司）中标，中标价：274101.52 元。至事故发生时，舜德公司未收到中标通知书，也未组织人员进行管道工程施工。（二）管道工程施工相关情况2017 年 11 月初，界沟村村支书袁某口头通知界沟村村民、瓦匠孙某，给界沟村 9 组复垦农田铺设长约 200 米的钢筋混凝土排水管（以下简称排水管） 。界沟村未与孙某就管道工程施工签订合同，也未约定工程款。孙某口头向社会自然人黄某购买约 100 根规格为长 2 米、内径 1 米、厚度约 10厘米的排水管，黄某分别找到原泰州市开发区宏发水泥制品厂经营者王某的女儿王某，以及江都区仙女镇东环预制场购买 63 根和 30 余根排水管后出售给孙蛇喜。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过2017 年 11 月 15 日， 孙某组织界沟村村民孙某某、 彭某以及挖掘机驾驶员丁某等人进场施工，施工方法是先挖出宽和深均约 2 米的沟槽，再在沟槽底部浇筑 10 厘米厚的混凝土，然后用挖掘机将排水管安放在混凝土上，排水管两侧放置砖头防止滚动。2017 年 11 月 19 日， 孙某安排工人在沟槽内安放排水管， 由丁某操作挖掘机将排水管吊运至沟槽内，孙某某用砖头放在排水管两侧。15 时左右，丁某操作挖掘机向渠道内放下第 20 根排水管，当孙某某弯腰放置排水管南侧砖头时，排水管突然从中部裂成四块，其中一块撞到孙某某。（二）应急处置情况事故发生后，孙某将孙某某送至泰州市第四人民医院治疗，后转泰州市人民医院（南院）手术。21 时左右，孙某某因出血性休克死亡。11 月 20日，孙某向界沟村、九龙镇相关部门报告了事故情况。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故共造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失直接经济损失 27.8 万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因排水管在吊运至沟槽内后破裂，撞击到孙某某。2.间接原因（1）界沟村未将管道工程发包给有资质的单位，而是交由无资质个人施工。（2）施工人员在浇筑排水管道基础时，未按照市政排水管道工程及附属设施 （GJBT-975）的要求浇筑弧形混凝土基础，而是采取人工垫放砖头防止排水管滚动。（3）经产品质量检验机构抽检涉事同批次购买的排水管，发现裂缝荷载 和 破 坏 荷 载 项 目 均 不 符 合 混 凝 土 和 钢 筋 混 凝 土 排 水 管 （GB/T11836-2009）技术要求。（二）事故性质经调查认定， 泰州市新能源产业园区界沟村“11.19”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议1.孙某，无资质建设界沟村管道工程，组织安放排水管前未浇筑弧形混凝土基础,对此次事故的发生负有责任，建议由公安机关侦查。2.王某，在原泰州市开发区宏发水泥制品厂营业执照吊销后仍继续从事水泥管道的加工、销售，建议由高新区市场监管局查处。3.袁某，作为界沟村主要负责人，未依法将工程发包给有资质单位，建议由海陵区纪检监察部门调查处理。六、事故防范和整改措施建议泰州市新能源产业园区管委会要深刻吸取事故教训，一方面切实加强建设工程资质管理和监督检查，严厉打击无资质承揽工程的行为，另一方面要加大工程施工现场安全检查力度，及时发现并消除各类事故隐患。