慈溪宁利包装材料有限公司“4.4”事故调查报告.docx

慈溪宁利包装材料有限公司“4.4”事故调查报告2014 年 4 月 4 日 14 时 30 分左右， 位于慈溪市逍林镇北工业园区的慈溪宁利包装材料有限公司发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 30 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，事故发生后，受慈溪市人民政府委托，慈溪市安全监管局、监察局、公安局、总工会和逍林镇政府等有关部门组成事故调查组（调查组人员名单见附件） ，并邀请慈溪市检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况慈溪宁利包装材料有限公司（以下简称宁利公司）系有限责任公司，法定代表人孙益峰，注册资本 1538 万元，住所位于慈溪市逍林镇水云浦村，许可经营项目：包装装潢、其他印刷品印刷，一般经营项目：纸板、纸箱制造、加工。2013 年度产值 9200 万元左右。（二）设备安装工程情况2014 年春节前，宁利公司购买了三条二手瓦楞纸生产线，于 3 月上旬负责生产的副总经理万义均组织人员开始安装。4 月 1 日，宁利公司总经理熊军达联系了与宁利公司有业务往来的个体水管安装工岑建岳（男，56岁，浙江省慈溪市逍林镇宏跃村人，身份证号码：330222195912084672） ，让他安装与瓦楞纸生产线配套的管道（包括水管、浆管和气管） 。当日下午，岑建岳来到宁利公司查看现场。4 月 2 日上午，岑建岳组织其他两名管道工周柏权、宋岳森来到宁利公司开始安装管道。因宁利公司法人代表孙益峰与岑建岳关系较好，故双方未签订书面合同，也未口头约定。按照惯例，管道安装工程结束后，宁利公司根据岑建岳提出的材料费和人工费结算。至事故发生时，三条流水线中有两条已经基本完成设备构件、安全装置、水管、浆管的安装，气管尚未安装。发生事故流水线刚进行初步安装。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2014 年 4 月 4 日 14 时 20 分左右， 岑建岳和宋岳森在宁利公司东侧的瓦楞纸车间（车间为南北方向，有未安装的名称为“MILL ROLL SIAND”型号为“MRS-1600”的流水线一条，流水线长 16 米，高 2.65 米，靠车间东侧按南北方向布置）安装水管。宋岳森站在高约 3 米位于流水线东侧的移动脚手架上架设水管，突然听到“嘭”的一声响，就马上从脚手架子爬了下来，看到流水线西侧地面上躺着岑建岳，胸部上方有一根 U 型钢，后脑部位有血流出。宋岳森急忙将 U 型钢的一端抬起，并大声呼救。（二）事故应急处置情况正在车间外的周柏权和宁利公司的员工听到呼救后，立即跑到出事地点，一起将岑建岳移至安全地方，并拨打 120 电话求救。救护车到达后立即将岑建岳送往慈溪市人民医院，岑建岳于当日 18 时 50 分左右经抢救无效死亡。接报后，市安监局、市公安局逍林派出所、逍林镇政府相关人员立即赶赴现场做好前期处置，并指导事故单位做好善后处理。（三）技术勘查与分析经现场勘查，流水线上方东西两侧各有一条 U 型钢（长 10.5m，规格16*6.5cm，钢板厚 6mm,重约 140KG）作为纵向框架构件，尚未与横向框架构件连接固定。综合现场分析，事故发生的过程如下：岑建岳想借助 U 型钢爬上流水线框架，利用框架作为作业平台架设水管。在流水线西侧攀爬时，尚未固定的 U 型钢受岑建岳借力， 一端坠落， 岑建岳失稳， 一同跌落至地面受伤。三、事故原因和性质（一）直接原因岑建岳冒险作业，攀爬借力时未顾及尚未固定的 U 型钢，是导致高处坠落的主要原因。（二）间接原因1、岑建岳在进行管道安装过程中，涉及高处作业未设置安全有效的作业平台；2、宁利公司对作业现场缺乏有效的安全监管，未对初步安装的流水线上方的管道安装作业进行安全交底。（三）事故性质经调查认定，慈溪宁利包装材料有限公司“4.4”事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见。（一）岑建岳在进行管道安装过程中，涉及高处作业未设置安全有效的作业平台，冒险作业，攀爬借力时未顾及尚未固定的 U 型钢，导致事故的发生。岑建岳对本起事故的发生应负主要责任。鉴于其在事故中死亡，故不予以追究。（二）宁利公司安全生产隐患排查治理不到位，对作业现场缺乏有效的安全监管。宁利公司对本起事故的发生应负次要责任，建议市安全监管局对宁利公司作出行政处罚。（三）宁利公司负责生产的副总经理万义均，在设备安装过程中未组织有效的安全检查和现场安全监管，对事故的发生负有一定的责任，建议宁利公司按规章制度对万义均进行处理。五、事故防范和整改措施建议宁利公司要认真贯彻执行安全生产法