金川集团股份有限公司铜冶炼厂“6.12”事故调查报告.docx

金川集团股份有限公司铜冶炼厂“6.12”事故调查报告2015 年 6 月 12 日 10 时 40 分左右，金川集团股份有限公司铜冶炼厂熔炼二车间自热炉系统发生一起物体打击事故，将正在现场维修氧枪机的作业人员李英成、吕晓愉砸伤，经医院抢救无效死亡。事故发生后，金川集团股份有限公司及时向金昌市安监局进行了报告。接报后，市安监局立即组织人员赶赴现场进行勘查，受市政府委托，成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、金川区安监局等单位参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，对事故开展调查。在事故调查过程中，经金川集团股份有限公司和甘肃沃金重工机械有限公司同意，事故调查组、金川集团股份有限公司和甘肃沃金重工机械有限公司将现场拆除的螺栓和销轴装箱密封，当场委托甘肃省机电产品质量监督检验站进行了技术鉴定。甘肃省机电产品质量监督检验站于 2015 年 6 月 24 日、7 月 2 日分别出具了检测报告。一、事故单位基本情况（一）金川集团股份有限公司（以下简称金川公司）金川公司属省属国有企业，始建于 1958 年，是采、选、冶配套的大型有色冶金和化工联合企业。金川集团股份有限公司铜冶炼厂（以下简称铜冶炼厂）是金川公司的二级单位。安全管理机构健全，人员配备到位。主要负责人、安全管理人员均取得了安全管理人员资格证书 ，证照合法有效。（二）甘肃沃金重工机械有限公司（以下简称沃金公司）甘肃沃金重工机械有限公司位于兰州市城关区盐场路 132 号，公司类型为有限责任公司，法人为张珊珊，注册号：620102200173644，经营范围：矿山冶金设备及备品备件、石油化工设备及备品备件、各类密封、橡胶制品、电力设备及物资的销售和设备的安装检修;精密机械加工、各类铸锻件及模具加工。二、事故经过和抢救过程（一）事故发生经过2013 年 11 月，铜冶炼厂熔炼二车间自热炉年度检修时更换了氧枪链条。按照检修规程要求， 自热炉氧枪检修周期为 18 个月， 金川公司计划在 2015年 5 月份自热炉系统年度检修时对氧枪再度检修。2014 年 11 月 7 日，铜冶炼厂向金川集团股份有限公司装备能源部(以下简称装备能源部)上报链条备件申请计划。装备能源部按照程序，依据铜冶炼厂上报链条备件申请计划编制了采购计划，通过询价、报价、审核、会审等程序，确定沃金公司为供货方，2014 年 12 月 23 日，装备能源部与沃金公司就氧枪链条签订了买卖合同。2015 年 3 月 23 日，链条入装备能源部库房，4 月 17 日，铜冶炼厂将链条领回，5 月 26 日，金川集团股份有限公司检修分公司（以下简称检修分公司）开始氧枪机检修任务，6 月 2 日，检修分公司完成氧枪检修与链条更换任务，并与铜冶炼厂进行了验收交接。6 月 6 日，自热炉系统复产升温，具备氧枪试车条件，铜冶炼厂熔炼二车间（以下简称熔炼二车间）相关技术人员对氧枪进行了单体试车，确认其运行正常。6 月 7日，氧枪正式投入使用。2015 年 6 月 12 日 9：40，熔炼二车间自热炉炉长齐怀山进行岗位点检，发现 1#氧枪喷油嘴偏移， 齐怀山向正在自热炉炉顶加料平台进行加料准备工作的生产协调长张建华进行了汇报，张建华通过协调，安排维护工李英成上岗位进行氧枪喷油嘴的调整工作。10:20，维护工李英成、吕晓愉带大管钳到作业岗位；齐怀山通知控制室进行停炉操作。10:32，自热炉停炉、氧枪小车停至检修位。10:38，齐怀山告知维护工李英成、吕晓愉可以开始调整作业，李英成、吕晓愉随即来到氧枪喷油嘴处，分别站立于氧枪两侧下方进行确认检查，检查后确认还需一把小管钳配合完成调整任务，齐怀山去工具柜取小管钳。10:40，齐怀山走到自热炉南侧立柱旁时，听到炉顶区域传来一声巨响，看到氧枪平衡锤坠落，氧枪机钢质护板一头被砸落，将正在护板下方作业的李英成、吕晓愉两人砸伤。（二）抢救过程事故发生后，齐怀山立即向张建华汇报，并说：“人躺在地上，抬不抬”，张建华说：“马上联系救护车，先救人”。10: 45，车间调度员龙静联系公司职工医院急救中心，并通知厂调度室及相关人员。厂调度室接到汇报后，立即通知厂领导及机关相关人员，并向公司生产环保部总调度室和安全管理部进行了汇报。10:55，铜冶炼厂厂长汤红才、副厂长蒲彦雄赶到事故现场，组织安环室、生产计划室以及车间相关人员用担架将受伤人员从自热炉五楼抬到厂房外。11:05，职工医院救护车到达事故现场，医生对受伤人员进行了现场急救，随后救护车将受伤者送往职工医院进行抢救，终因伤势过重，经医院抢救无效死亡。三、事故发生时间：2015 年 6 月 12 日约 10 时 40 分四、事故发生地点：金川公司铜冶炼厂熔炼二车间自热炉炉顶加料平台五、事故类别：物体打击六、事故伤亡人员情况事故造成李英成、吕晓愉 2 人死亡。李英成，男，