安顺开发区“11·10”物体打击较大事故调查报告.docx

安顺开发区“1110”物体打击较大事故调查报告2018 年 11 月 10 日 12 点 50 分许，驾驶人周小文驾驶贵 GBF209 号随车起重运输车，从安顺市供水总公司开发区水厂内驶出时，由于该车随车起重吊臂处于升起状态未收回固定，致吊臂将水厂大门上方的混凝土横梁撞击垮塌砸落在车辆驾驶室顶上，车顶塌陷造成驾驶室内三人死亡，直接经济损失约 240 万元的较大事故。接到事故报告后，市委、市政府高度重视，市委书记曾永涛作出批示“请开发区高度重视，妥处善后，举一反三，严防安全事故发生”，市、区安全监管、公安、消防、交警等相关部门接到事故报告后第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作。同时，按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，安顺市人民政府成立了由市安全监管局、市监察委、市交通运输局、市公安局、市总工会、市水务局、 开发区管委会派员组成的安顺市开发区“1110”物体打击较大事故调查组，对事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、 人员伤亡和财产损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。调查认定， 安顺开发区“1110”物体打击较大事故是一起安全生产责任事故。一、基本情况（一）事故当事驾驶人员基本情况周小文，男，持有机动车驾驶证，准驾车型为 B2D，初次领证日期：2012年 09 月 28 日，有效期 2018 年 09 月 28 日至 2028 年 09 月 28 日；持有道路运输从业资格证，发放日期 2013 年 10 月 31 日。（二）事故车辆基本情况：贵 GBF209 号随车起重运输车（以下简称贵 GBF209 号车） 。合格证编号：WDR03C0GL345692,车辆型号：LZ5161JSQRAPA，中文品牌：乘龙牌，车辆名称：随车起重运输车，车辆识别代号：LGGR2B130GL345692，发动机号：J24L1G31591，车身颜色：红色，使用性质：货运，出厂日期：2017 年 1月 5 日，强制报废期止：2032 年 03 月 13 日，检验有效期止：2019 年 03月31日， 保险终止日期： 2019年03月01日， 合格标志编号： 195200110696，行驶证芯编号：5260011171557，初次登记日期：2017 年 03 月 13 日。车辆登记所有人：陈家刚。经查阅贵 GBF209 号车 使用说明书 ， 该车在道路上行驶前的准备事项为：将起重臂完全收回，将起重臂转到规定的收放位置，要使支架上的标记与回转立柱上的标记对准。用吊钩止动索将吊钩滑轮固定。使起重臂完全下降至最低位置。事故发生后，经现场勘查，该车随车起重吊臂呈吊装起升状态，吊臂最高点与地面垂直距离为 7 米，吊臂起升角度约52 度，吊臂仰面有两处碰擦痕迹，两处碰擦痕迹距地垂直高度分别为 6.4米和 4.2 米，两痕迹之间垂直距离为 1.4 米。（三）事故涉及单位基本情况：安顺市供水总公司。成立日期：2006 年 11 月 07 日，营业期限：2008 年11 月 10 日至长期。目前日设计生产能力为 15 万吨，供水管网总长度约为480 千米 （DN75 以上） ， 供水服务面积 120 余平方公里， 服务人口近 40 万。（四）事故发生地点基本情况事故发生地点位于西航路 240 号，系安顺市供水总公司开发区水厂仓库大门处。经开发区管委会组织现场勘察，水厂大门呈拱状，底端距离地面 3米，顶端最高点距离地面 4.1 米，横梁为 M7.5 水泥砂浆标砖砌体，尺寸为6.5 米0.79 米0.47 米，重量约 5792 千克。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过安顺市供水总公司为实施沪昆高速安顺南出口棚户区配套基础设施项目，需临时安装供水管道确保正常供水，按照公司内部工作分工安排，由公司管网维护部负责管道的安装，管网维护部负责人董虹霖安排公司管网维护员陈祥具体负责该项工作，11 月 10 日，需从公司仓库将施工用水管运送到施工现场（黄果树大街建博国际广场一带） ，因公司现有车辆无法装运该规格的水管，上午 10 时左右，陈祥电话联系之前有过合作关系的车主陈家刚到开发区水厂仓库装运水管。约 12 点左右，陈祥驾驶公司车辆带着临时聘用的装卸工人张启印、王永刚到达水厂时，车主陈家刚安排的驾驶人周小文（周小文是陈家刚于 2018 年 3 月招聘的驾驶人）已驾驶贵GBF209 号车先行到达。 陈祥指挥周小文在材料堆放地把车停放好， 把吊绳摆放好后，陈祥、张启印、王永刚 3 人开始装载水管。