城阳区“9.10”青岛德意金属制品有限公司物体打击事故调查报告.docx

城阳区“9.10”青岛德意金属制品有限公司物体打击事故调查报告2015 年 9 月 10 日 16 时许， 青岛德意金属制品有限公司货车司机朱某某在操作电焊机维修货车车厢挡板时，垫在挡板下的甲醇桶被电弧击中发生爆炸，朱某某手持的电焊焊钳被弹起的挡板撞击，直接击中其左前胸，致其身亡。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、惜福镇街道办事处参加的事故调查组，并邀请了城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故单位基本情况青岛德意金属制品有限公司，法定代表人姜某某，2008 年 4 月 18 日成立，注册地址青岛市城阳区惜福镇街道杨家村社区烟青支路北端，主要经营项目为制造机械设备及配件、模具及配件，五金制品及配件的金属热处理加工。该公司热处理工序使用甲醇、淬火油进行渗碳、淬火作业，其中甲醇从青岛锦鹏化工有限公司处购置。（二）事故涉及单位情况青岛锦鹏化工有限公司，法定代表人申某某，2011 年 8 月 15 日成立，取得了危险化学品经营许可并在有效期内，许可范围为：批发（禁止储存）丙酮、甲苯、2-丁酮；甲醇、苯、1,1-二氯乙烷、氨基漆稀释剂、醇酸漆稀释剂、环氧漆稀释剂、硝基漆稀释剂；1,2-二甲苯、松香水。（三）现场勘验情况事故地点位于青岛德意金属制品有限公司热处理车间西门外。经现场勘查：热处理车间西门外 2 米处停放一辆康铃货车， 车头向西， 牌号“鲁 BD9637”,车身与车间平行，车头西南角混放有淬火油空桶及甲醇空桶十余具（容积均为 220 升） 。车间门内摆放一台“ZX7-400”型逆变式直流电弧焊机，焊机钳把已缺失。车身南侧挡板的西端 0.5 米处下方用一空铁桶（容积 200 升，无品名、安全标签，桶口密封）进行支撑，使侧挡板呈水平状，侧挡板东侧下方有一倾倒的无盖空铁桶（容积 200 升，无品名、安全标签） ，桶底向外呈球形凸起，其桶盖落于车间西门内 2 米处，外形严重扭曲，盖上的料口密封， 桶盖中部发现一直径约4毫米的焊孔。 货车侧挡板共5根“立柱”，勘验时西处 3 根已焊接加固完毕，东端 1.1 米处的第 4 根尚未焊接完毕，下方挡板外侧面已经焊透，焊渣凸起处与桶盖处焊孔部位相吻合。死者朱某某仰卧于车斗尾部，左胸衣物破碎、肌肉缺失并呈不规则凹陷，左下颚凹陷，鼻孔、眼角均有血液流出，脚着普通皮鞋，双手佩戴耐磨手套。车身东北方向 10 米处发现一焊工面罩罩身主体，周围 10 米范围内散布大小不一的面罩碎片若干。经进一步调查，用于垫放侧挡板及发生爆炸后倾倒的空桶原盛装物质均为甲醇，系青岛德意金属制品有限公司从青岛锦鹏化工有限公司购入。SHAPE * MERGEFORMAT（上为现场勘验图）（四）事故单位安全管理情况经对青岛德意金属制品有限公司提供的安全管理资料进行调查，该公司的安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，未建立危险化学品相关安全管理制度及动火作业制度，未对货车司机朱某某（2015 年 7 月入厂）进行安全生产教育和培训。经调查、询问，该公司未配备经专门培训取得特种设备安全操作资格证书的电焊作业工，工序所需焊接作业均由公司指定的 2 名未经培训、未持证的带班长操作，公司总经理陈某某未经安全生产培训。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故经过2015 年 9 月 10 日 15 时 30 许，因感觉货车侧挡板不坚固，司机朱某某自行将其驾驶的“鲁 BD9637”康玲货车停在热处理车间门前， 并从车间内找到一台“ZX7-400”型逆变式直流电弧焊机准备对侧挡板立柱进行焊接加固。为便于操作，朱某某从车间外屋檐处搬来两个无任何标识的空铁桶分别垫于侧挡板下方两端，将侧挡板架起后便蹲在车斗上进行焊接作业。15 时 50许，在车间内作业的带班班长郝某听到朱某某在车间外喊他“过来帮忙”，便从车间出来，见朱某某正蹲在车上焊接，郝某刚走到车前，垫于朱某某作业部位挡板下的铁桶便被电弧焊透发生爆炸，随着一声巨响，车挡板向上翻起，朱某某手持的焊钳受到强力冲击弹起并直接击中朱某某左胸及左下颚，发生爆炸的铁桶桶盖被炸飞，铁桶周围 1 米范围内随之起火，车间工人立刻用灭火器将火扑灭，期间工人们拨打了 120，约 10 分钟后 120 急救人员赶到现场，经检查朱某某已经当场死亡。（二）事故现场处置及救援情况接事故信息后，区政府于冬泉副区长迅速带领区安全监管局、城阳公安分局、惜福镇街道办事处等部门负责同志赶赴事发现场应