南昌汇合汽车管路有限公司“9.29”物体打击死亡三人较大事故调查报告.docx

南昌汇合汽车管路有限公司“9.29”物体打击死亡三人较大事故调查报告2013 年 9 月 29 日下午 6 时左右，位于江西桑海经济技术开发区的南昌市汇合汽车管路有限公司发生一起较大生产安全事故，造成 3 人死亡，直接经济损失约 360 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院 493 号）相关规定，经市政府同意，成立了由市安监局、市监察局、市总工会、市林业局、江西桑海经济技术开发区管委会、市公安局桑海开发区分局等单位组成 “9.29”事故调查组，调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出对相关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范及整改措施的建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位及相关单位基本情况（一）事故单位基本情况南昌市汇合汽车管路有限公司，成立于 2013 年 3 月 4 日，企业注册地址在江西桑海经济技术开发区新祺周桑海北路 28 号，法定代表人：张桂玲。注册资金 100 万元；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ；企业经营范围：汽车管路生产。企业现有员工 36 人。（二）相关单位基本情况国营江西气门芯厂（隶属于江西桑海集团有限责任公司） ，成立于 1979 年6 月 15 日，企业注册地址在南昌市北郊新祺周，法定代表人王刚；企业类型：全民所有制；经营方式：制造、进出口（自营） ；企业经营范围：气门芯、气门嘴、汽车用管、开关、接头及其他汽车零件（不含总成） ，企业现有员工 173 人。（三）生产场所基本情况南昌市汇合汽车管路有限公司于 2013 年 3 月承租国营江西气门芯厂二生产区气门咀大楼一层至二层、原胶垫车间一层、办公楼、炉房、炼胶房、冲压房各一栋作为生产经营用，合计 1950 平方米。双方于 2013 年 5 月签订了江西气门芯厂生产二区厂房出租协议 ，将该厂生产二区厂房出租给南昌市汇合汽车管路有限公司，租金每年度 8 万元，租期 5 年。并专门签订了租赁安全生产责任书 ，明确了各自的安全生产管理职责。二、事故发生经过2013 年 9 月 29 日下午 6 时左右，南昌市汇合汽车管路有限公司管路涂层车间班长于跃明，安排殷红霞、张超美和毛细玉三名女工将生产出来的 10捆 PVF 成品油管（100 根/捆、60 公斤/捆）搬入成品仓库的货架存放。货架高约 1.8 米，长约 5.5 米，共有 4 层，分两边放货，中间为支柱梁，下面有未固定的四只脚。殷红霞、张超美和毛细玉三人，按车间班长的工作安排，将成品油管从生产车间搬运到成品仓库右边靠墙货架。在放置最后一捆成品油管时，因成品货架两侧重量严重失衡，突然倾斜，货架上油管瞬间向墙体方向滑落，将在现场作业的 3 名搬运工压倒，企业立即将殷红霞、张超美、毛细玉送到永修人民医院救治，殷红霞、张超美因抢救无效，当日死亡；伤者毛细玉转入江西省人民医院救治，经抢救无效于 10 月 1日死亡。三、事故救援情况事故发生后，市安监局主要领导及有关领导、江西桑海经济技术开发区管委会有关领导亲临现场指挥救援工作，救援人员立即赶赴事故现场搜寻遇难者和伤者，并在第一时间将伤员送往医院救治。相关企业和人员积极展开了善后处置工作。四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）伤亡人员基本情况共造成 3 人死亡。（二）经济损失情况直接损失 360 万元（主要是死者家属赔偿及安葬费用） 。五、事故发生的原因及性质(一)直接原因经过调查组询问其他相关人员、对事故现场勘验和综合分析，认为造成这起事故的直接原因是：汽车成品油管仓库货架脚底未固定，员工对搬运作业缺乏安全意识，在搬运过程中违规操作，致使成品货架两边油管重量严重失衡，导致货架瞬间向墙体方向倾斜，货架上的成品油管急剧快速滑落打击致人死亡。（二）间接原因1、企业对从业人员进行安全生产教育和培训组织不到位，员工对成品油管搬运的安全操作风险意识认识不足，管理人员缺乏对现场的安全管理和监督，造成成品油管搬运现场违规违章作业；2、企业未根据本企业实际情况制定科学性的成品油管搬运岗位安全操作规程及安全管理制度；3、企业安全管理不到位，未按国家、省和市有关安全大检查全覆盖要求，落实安全生产隐患排查制度，安全隐患排查不力；4、出租单位有关管理人员对承租的单位安全管理不到位，未建立健全对出租场所的安全管理制度， 未按国家、 省和市有关安全大检查全覆盖要求，对安全生产工作全面统一协调、管理不到位。（三）事故性质南昌汇合汽车管路有限公司“9.29”物体打击死亡三人事故是一起较大生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理意见依据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例和江西省安全生产条例等相关法律法规规定，对该起事故责任单位及责任人员提出以下处理意见：（一）对相关事故责任人员的认