锦州石化公司“2012.1.5”物体打击事故.docx

锦州石化公司“2012.1.5”物体打击事故2012 年 1 月 5 日 13 时 48 分左右， 锦州石化公司加氢车间一加氢装置发生一起物体打击事故。事故造成 1 人死亡。一、事故单位简介锦州石化公司加氢车间一加氢装置，1990 年 11 月 20 日建成投产，加工能力 40 万 t/a。1997 年 5 月，扩能改造为 60 万 t/a。装置主要由中间罐区、反应系统、氢气压缩机系统、生成油分馏稳定系统等单元组成。主要原料有焦化汽柴油、催化柴油、针焦汽柴油、制氢汽柴油及氢气（重整及制氢装置） 。主要产品有优质柴油及部分粗石脑油（重整装置原料） 。生产原料通过加氢精制生产贮存安定性和燃烧性能优良的柴油产品及部分粗石脑油，粗石脑油作为重整原料进入重整装置中间罐区。压缩机厂房共计 6 台压缩机，均属于往复式压缩机，事故相关的压缩机为机-102/2。二、事故经过2012 年 1 月 4 日 14 时 30 分左右， 加氢车间在周检查时发现一加氢装置循环氢压缩机-102/1 南缸气阀有异音，怀疑气阀内有异物。周检查完毕后，车间召开了调度会议，会议决定 1 月 5 日切换备机-102/2，对循环氢压缩机-102/1 进行检查。按规定执行三级操作变动管理。1 月 5 日 13 时 30 分，车间生产主任、设备主任、安全监督到装置主操作间进行了切换工作的三级操作变动审批单签字确认。三级操作变动审批过程中，设备员王某到压缩机岗位操作间，通知一操魏某和二操郜某做循环氢压缩机切换前的准备工作。 一操魏某说： “我去卫生间，等我回来切换”。一操魏某离开后，设备员王某未等一操返回，就安排二操郜某到现场做开机准备工作。现场监控录像显示：13 时 42 分 7 秒，二操郜某首先来到压缩机厂房；13 时 44 分 1 秒，设备员王某随后也来到压缩机厂房；13 时 44 分 43 秒，王某指挥二操郜某首先打开了机-102/2 压缩机氮气入口第一道阀门，并打开入口导淋阀门，确认氮气中无液后，关闭氮气入口导淋阀；13 时 45 分 21 秒，王某指挥二操郜某打开氮气入口第二道阀门，进行机体氮气置换；13 时 47 分 27 秒，完成备机氮气置换，王某指挥郜某关闭了氮气阀；13 时 48 分 10 秒，王某进行卸荷操作；13 时48 分 27 秒，王某指挥二操郜某开启氢气入口电动阀，引工艺介质氢气进入机-102/2，系统高压氢气进入机体后串入常压放空管线；13 时 48 分 39秒，放空管线发出强烈异音，管线出口处发生闪爆，随即 DN80 放空管线在距离地面 6.15 米处弯折，DN50 放空管线在距离地面 8.65 米处折断，倒向北墙外楼梯，砸到斜梯上部平台护栏，将正要进入压缩机厂房的车间安全监督王某某砸倒在斜梯平台上。与此同时，设备员王某快速关闭了氢气入口电动阀，切断气源。随后，立即将王某某送往医院救治，经抢救无效，于 16 时 40 分死亡。三、事故原因1.直接原因放空管线出口喷出的高压氢气产生的反作用力，及喷出的高压氢气产生的静电导致氢气闪爆产生的爆炸冲击力，致使放空线瞬间反向推倒，推倒管线砸伤安全监督王某某头部。这是事故的直接原因。2.间接原因（1）操作员跨越程序，违章操作。按照1加氢装置专用设备操作卡机-102 切机操作步骤中 3.1 条要求，应先确认压缩机出口放空的两个阀门等关闭以及安全阀前后手阀全开后，将压缩机入口阀切换到手动位置，再缓慢打开压缩机入口阀门引氢气对机体充压。实际操作中，岗位二操郜某在引氢气介质之前，没有进行现场条件确认，在没有关闭压缩机放空角阀和闸阀情况下，打开氢气入口阀进行氢气充压，导致高压氢气窜入低压排空管线。并且氢气充压操作时，没有按要求将阀门置于手动位置手动缓慢打开入口阀，而是通过电动控制打开氢气入口阀，氢气充入速度过快。（2）设备员违章指挥，擅自组织开机。按照锦州石化公司生产装置生产操作变动监控管理办法 ，该操作变动为三级操作变动，依据 5.2 条规定，三级操作变动应由主管主任现场指挥并下达指令，并组织进行监督确认；依据 5.3 条规定，操作变动的执行最终由运行班组执行，班长按照操作变动审批单和技术方案负责组织内操和外操执行操作，并按照操作规程检查和核对操作步骤，做出标记。实际操作中，设备员在车间设备主任、安全监督、班长去切机现场途中，一操未到场情况下，违章指挥，擅自指挥二操进行开机操作。（3）放空管线固定方式及施工质量存在缺陷。放空管线固定卡子的结构和安装方式不符合要求。按照标准设计要求，固定件应采用预埋件预埋在混凝土块中进行固定，但实际从倾倒管线顶端拔出的卡子看，固定卡子是直径 0.8cm 的钢筋以“U”型直接预埋在砖墙里。固定放空管线卡子施工质量存在缺陷。现场实际勘察发现，放空管线顶端固定卡子虚焊，固定强度不足。放空