北京广众源气体有限责任公司“12•14”较大生产安全事故调查报告.docx

北京广众源气体有限责任公司“1214”较大生产安全事故调查报告2009 年 12 月 14 日 10 时 40 分左右，北京广众源气体有限责任公司（以下简称“广众源公司”）组织中国化学工程第三建设有限公司（以下简称“化三建”） 项目部实施炭黑水生产设备加装空冷器作业过程中， 作业人员在使用气焊切割炭黑水罐顶部上方输水管线时，引发炭黑水罐体内聚集的可燃气体爆燃，罐体飞落至北侧厂房顶部（约 12 米高） ，导致罐顶上的 3 名作业人员当场死亡。事故发生后，市政府副市长苟仲文、副秘书长鲁勇，市应急办副主任樊宇，市安全监管局局长张家明、副局长丁镇宽、副巡视员唐明明，房山区区委书记刘伟、区长祁红、常务副区长高言杰，以及市公安局、市总工会、市检察院、市质监局、市环保局等部门相关人员赶赴事故现场，指导善后和事故调查处理工作。按照生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会以及房山区政府有关部门组成了事故调查组，严格按照“四不放过”的原则，对该起事故开展全面的调查处理工作。事故调查组邀请市检察院同步参与调查。同时，事故调查组委托北京市理化分析测试中心、北京化工协会专家对爆炸原因进行了技术检测和鉴定分析。一、基本情况广众源公司位于房山区房山街道马各庄村西，成立于 2001 年 12 月，公司现有员工 39 人，基本上由北京东方石油化工有限公司化工四厂（以下简称“化工四厂”）改制分离的工人组成。公司注册资金 370 万元，主要经营液氮、工业尾气、氧气、氩气、氮气、二氧化碳和炭黑。爆炸的炭黑水储罐区域产权属于北京化工集团，位于化工四厂院内西南侧。事故罐为敞口式常压设备，罐体直径 3.5 米、高 5.5 米，顶部的敞口直径约 70 厘米，直径 50 毫米的加料管从顶部的敞口伸进罐内。广众源公司与化工四厂签订的安全环保协议约定，广众源公司应当遵守化工四厂的“各项安全环保（生产安全、消防、环保、职业卫生、交通、保卫）管理制度，严格执行动火、 动土、 进入受限空间内作业、 高处作业、 起重作业等安全管理制度”；涉及与化工四厂交叉作业的区域， 广众源公司“必须指定专职安全管理人员负责安全监督检查和协调工作”。据调查，广众源公司炭黑提取设备自 2008 年启用，使用的炭黑水来自化工四厂丁辛醇造气装置。该造气装置通过燃烧重油制造一氧化碳和氢气混合气体，用水洗涤混合气过程中产生炭黑水（检测结果显示，该炭黑水夹带了极其微量的混合气体，主要成分有一氧化碳、氢气和甲烷） 。化工四厂通过管线将炭黑水输送到广众源公司炭黑水储水罐，广众源公司采用离心泵通过罐底部的管线将炭黑水打进压滤机过滤出炭黑用于销售，过滤后的清水输送到炭黑水罐北侧的储水罐，再返回化工四厂，循环使用。化三建成立于 1962 年 12 月，注册资金 28600 万元，注册地址为安徽省淮南市泉山洞山西路 98 号，具有化工石油工程施工总承包一级资质和特种设备（锅炉、压力管道）安装改造维修许可证，为国务院国资委所属企业。2009 年 11 月，广众源公司与化三建签订了炭黑水生产装置增加空冷器改造工程施工合同，合同金额 5 万元。合同约定广众源公司提供材料、组织施工图纸会审及技术交底；广众源公司现场代表对化三建施工过程及工程质量进行监督检查指导；“乙方（化三建）施工全过程的组织、指挥、协调、控制，服从甲方（广众源公司）现场代表指挥，接受甲方现场代表监督检查”。广众源公司与化三建签订的施工、检修安全、消防、保卫、交通、环保、工业卫生管理协议书约定：“甲方（广众源公司）负责对乙方（化三建）进入施工现场人员进行安全教育，介绍施工区域内及邻近现场的情况、化工企业易燃易爆危险特性、公司安全规定以及危险场所有毒有害告知等”。同时规定，“甲方有权监督、检查施工现场的安全状况”；“乙方应当严格执行甲方有关动火、动土、进入设备内作业、高处作业、起重作业等特殊作业规定，严格作业审批制度。本着谁主管、谁负责的原则，明确安全负责人，做好施工现场的安全监护、检查等”。化三建按照施工合同约定制定了施工方案并报广众源公司主管安全生产的副总经理陈新建审批同意后开始施工。施工期间，广众源公司没有告知化三建炭黑水罐内存在易燃易爆危险因素。按照广众源公司安全用火管理制度规定，炭黑水罐顶部上方管线切割作业属于一级动火，由广众源公司办理用火票、对动火地点进行测爆分析后， 开具分析单 （测爆合格后如超过 1 小时才动火的，必须再次进行测爆分析） 附在用火票上。 外来施工单位配合落实防火措施。一张用火票只限一处动火使用，一级用火票有效时间不超过 8 小时，用火票不得涂改、代签。一级用火应当经厂安全监督部门对现场检查确认安全措施后，方可签发用火票 。广众源公司应当与化三建分别派出现场监护人员监督。改造施工过程中，广众源公司