城阳区“7.5”青岛马士基集装工业有限公司一般物体打击事故调查报告.docx

城阳区“7.5”青岛马士基集装工业有限公司一般物体打击事故调查报告2017 年 7 月 5 日晚 21 时 12 分许， 城阳区青岛马士基集装箱工业有限公司（以下简称马士基公司）一名机修科员工（王富清，男，28 岁，具体身份信息见附件 1）在二工厂维修油缸时，被下落的翻转架压伤，经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失 110 万元。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、流亭街道办事处参加的事故调查组（具体名单见附件 2） ，并邀请城阳区人民检察院和安全专家参加，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等手段，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故单位基本情况事故发生单位马士基公司，注册地址为青岛市城阳区流亭街道，法定代表人 Stig Jorgen Hoffmeyer,总裁何瑞森（公司现主要负责人） ，外国法人独资企业。公司成立于 1998 年 12 月，现有员工 1800 人。主要从事制造：干箱集装箱、冷冻集装箱、特制集装箱及其他集装箱等、冷机、冷机配件、相关设备、集装箱、运输设备配件、附件；集装箱维修、冷机维修、装备和改造业务；相关技术开发、技术服务和售后服务等。（二）涉事故集装箱内侧板折弯设备情况该设备用于马士基公司 mark-Q 新箱型内侧板圆弧折弯，主要由折弯部分、卷边部分、翻板部分组成。其中翻板部分由一套液压新系统驱动（液压站，三支升降液压油缸） 、翻转架体、横移夹钳装置组成。翻转架长约 12 米，宽度 1.6 米，距离地面 0.60 米，重约 3 吨，翻转架以南侧边为铰边，底部设置了三支液压油缸伸缩实现翻转架升降开合。（三）事故现场勘验情况事故发生点位位于马士基公司二工厂侧板班内侧板折弯设备处。该设备的翻转架上方有一台行车（konecranes-科尼单梁电动葫芦式起重机，非特种设备） ，其吊具为一长度约 12m 的单吊点多分支板式平衡吊梁（翻转架及吊具情况见图 1） 。该吊具为起吊内侧板专用吊具，其上均匀分布有 5 根吊链，每条吊链长约 0.5m，吊链末端均通过 U 型环连有金属夹具（大力钳） 。勘验时平衡吊梁东高西低，其中 5 号吊链的 U 型环扣挂于翻转架下侧的 c挂钩处，3 号吊链位置用一皮带索具捆吊于翻转架北边框上。翻转架下方共设置三支液压油缸，其中中部一支油缸上端支撑轴已从翻转架上的卡座拆离。侧板滚台遗留贴有“机修 1B 王富清”不干胶标签的安全帽一顶，翻转架下的维修坑内遗留黑色工具包一个，扳手一枚，油缸井内遗留有护目镜一副、手机一部、扳手一枚。图 1：翻转架及吊具情况图 2：中部油缸现场勘验时，设于内侧板折弯机身横梁上的翻转架安全防护链条因长度和翻转架起升高度的原因，无法挂于翻转架下的挂钩上（图 3） 。b 挂钩钩头开口明显增大（钩弯至钩尖处与钩柄夹角大于 90 度，图 4） 。中部油缸井旁的液压油管已被拆开（图 5） 。图 3：现场演示挂链情况图 4：b 挂钩情况图 5：事故中拆除的油管接头（四）事故单位安全管理基本情况马士基公司于 2014 年 4 月份通过了省级安全生产标准化二级企业(机械制造)认证， 2017 年 3 月份底通过安全生产标准化二级企业复评。该公司设置了专门的安全生产管理机构（健康、安全、环境与安防部，以下简称 HSSE） ，配备了 1 名安全生产管理总监、4 名专职安全生产管理人员具体负责公司的安全生产监督管理工作，1 名体系经理负责安全生产责任制以及职业健康管理 OHSAS18001 的体系管理，1 名安保经理及 4 名内保负责全场外来施工承包商的安全管理。马士基公司的安全生产工作实行企业内“直线责任，属地管理”的方式，生产部门的年度绩效考核中安全绩效占到总绩效的 40%。 经现场查阅该公司安全管理资料， 安全管理责任制体系、安全生产管理制度和操作规程、应急体系管理、隐患排查治理等基础安全管理记录及其档案资料齐全。死者王富清于 2008 年进入马士基公司工作，经公司级、车间级、班组级安全教育培训合格后上岗。2015 年 3 月 15 日由生产车间调入维护维修部从事设备维护工作。因转岗需要，3 月 15 日至 17 日，王富清重新接受了车间级（授课人：机械维修经理高信峰）及班组级（授课人：机修一 B 班班长毕恩福）安全培训。根据马士基公司提供的王富清职工安全教育登记卡记录明细显示，自 2015 年 3 月 15 日其从事设备维护工作以来至事故发生前， 马士基公司共对其进行班组级、 车间级及厂级