江苏迪森建筑设计有限公司“5·27”一般物体打击事故调查报告.docx

江苏迪森建筑设计有限公司“527”一般物体打击事故调查报告2017 年 5 月 27 日，江苏迪森建筑设计有限公司（以下简称迪森公司）在处理中国联合网络通信集团有限公司泰州市分公司（以下简称泰州联通公司）鼓楼路机房消防系统中 HFC-227 七氟丙烷钢瓶内七氟丙烷气体时发生一起物体打击事故，造成 2 人受伤，直接经济损失 21.7 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经泰州市人民政府授权，2017 年 5 月 31 日，市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、消防支队、海陵区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况迪森公司，于 2004 年 1 月 13 日成立，类型：有限责任公司，经营范围：建筑工程设计、建设工程勘察、建筑工程咨询服务；消防设施工程、建筑装修装饰工程施工；城市园林绿化工程设计、施工；市政工程设计；风景园林工程设计。持有消防设施工程专业承包贰级证书。（二）工程概况泰州联通公司鼓楼路机房因整体搬迁需将消防系统拆除，综合维护部职工顾巧华找到具有消防设施工程专业承包贰级资质的迪森公司、泰州恒泰消防器材有限公司和江苏国恒安全技术有限公司进行报价。5 月 4 日，经泰州联通公司总经理陈宜进审批同意，由报价最低的迪森公司行拆除施工。5 月 24 日， 迪森公司与泰州联通公司签订泰州鼓楼路机房消防拆除施工合同，合同约定三项工程内容：“1鼓楼路机房内的消防系统拆除；2灭火气体储存钢瓶内过期气体安全清空；3气体钢瓶排空后运输至泰州联通仓库妥善保存”，承包方式为包工包料。（三）事故七氟丙烷钢瓶情况事故七氟丙烷钢瓶共 4 只，每只高约 1.4 米，瓶重 97kg，采用机械杠杆式阀门，七氟丙烷灭火剂重 78kg，充装日期均为 2001 年 12 月，充装压力4.2mpa。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过2017 年 5 月 27 日，迪森公司项目经理倪小凯以每人每天 200 元的价格雇佣社会自然人贺建荣、 刘凤珍、 徐为宝 3 人到泰州联通公司鼓楼路机房，将 4 只七氟丙烷钢瓶分别搬至 2 辆电动三轮车上运到海陵区京泰路街道东唐社区十三组农田的田坎上，倪小凯准备释放七氟丙烷气体时，七氟丙烷气体突然喷出打中倪小凯、徐为宝，钢瓶飞至西南方向约 21 米的东唐社区十六组农田内。（二）应急处置情况事故发生后，贺建荣和刘凤珍拨打了 120 和 110，120 急救车将倪小凯和徐为宝送市人民医院南院治疗， 目前倪小凯、 徐为宝二人均无生命危险。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故共造成 2 人受伤。（二）事故造成的直接经济损失直接经济损失 21.7 万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故原因1直接原因七氟丙烷钢瓶在未固定的情况下被操作人员按动手柄，造成钢瓶中七氟丙烷气体喷出。2间接原因迪森公司法定代表人未组织制定相关安全操作规程，未组织职工进行相关安全生产教育和培训，未保证职工掌握岗位的安全操作技能。（二）事故性质经调查认定，江苏迪森建筑设计有限公司“527”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议1倪小凯，迪森公司项目经理，对现场安全检查不到位，未能及时发现并消除七氟丙烷钢瓶未完全固定的隐患，建议由迪森公司依据内部规定严肃处理。2张文龙，迪森公司法定代表人，未组织制定本单位相关安全操作规程，未组织实施安全生产教育和培训，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据安全生产法第九十二条第一项的规定，对其处以2016 年年收入 30%的罚款。六、事故防范和整改措施建议迪森公司要认真吸取事故教训，完善单位岗位操作规程，加大职工安全教育和岗位技能的培训力度，提高职工的安全生产意识和业务能力，强化作业现场安全管理，杜绝生产经营活动中的“三违”现象，防止各类事故的发生。