余姚市低塘街道姆湖村金裕潮废轮胎回收作坊“12·26”一般物体打击事故调查报告.docx

余姚市低塘街道姆湖村金裕潮废轮胎回收作坊“1226”一般物体打击事故调查报告2017 年 12 月 26 日晚上 7 时 30 分左右,位于余姚市低塘街道姆湖村井头湾山脚地的金裕潮废轮胎回收作坊发生一起物体打击事故,造成一人死亡、 一人受伤,直接经济损失 91 余万元人民币。接到报告后,市安监局、市公安局低塘派出所、低塘街道办事处领导先后赶赴现场,要求该作坊立即停工、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。按照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,12 月 27 日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、低塘街道办事处组成事故调查组。 因事故作坊主要负责人金裕潮外出逃避调查,导致事故调查进展困难,经市人民政府批准,延长事故调查期限六十日。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况金裕潮废轮胎回收作坊,位于余姚市低塘街道姆湖村井头湾山脚地,投资人是金裕潮,从事废轮胎回收项目。该作坊未经工商登记注册,也未经环保部门审批,属于非法生产经营。金裕潮聘请周旭阳负责生产技术工作,聘请许友丰负责日常管理工作,雇佣吴成英、杨忠全负责出渣工作,杨应武、兰永仕等人负责投放废轮胎,马小爱及设备厂家技术人员负责点火升温。(二)事故设备基本情况事故设备为废轮胎、废塑料油化设备生产线,制造厂家:商丘市四海机械制造有限公司,系金裕潮于 2017 年 8 月 10 日以人民币 23 万元的价格购买,双方签订了废轮胎、废塑料油化设备生产线技术转让及销售合同 。金裕潮提供了该生产线的采购合同、 设备清单及 方案设计 文件,但未提供 使用说明书 、 安全操作规程及生产工艺文件等。该生产线中的主要设备为卧式旋转废橡胶、 废塑料炼油裂解装置,主炉尺寸为 2.6*6.6m,钢板采用厚度为 16mm 的 Q245R 锅炉钢板。(三)事故场地基本情况金裕潮废轮胎回收作坊原在慈溪市周巷镇天元村生产,因当地政府要求关闭,2017年11月,金裕潮通过低塘街道黄清堰村主任陈国传介绍向低塘街道姆湖村村民严厚章租赁了低塘街道姆湖村井头湾山脚地作为废轮胎回收作坊的新场地。双方未签订租赁合同,口头约定租金为每年 1 万元,但也未明确租金交付方式,后严厚章以借款名义向金裕潮指派的现场管理人员许友丰借了 1 万元,许友丰向金裕潮汇报后同意出借并向金裕潮报销。二、事故发生经过及应急救援情况(一)事故发生经过2017 年 12 月 25 日下午,位于余姚市低塘街道姆湖村井头湾山脚地的金裕潮废轮胎回收作坊员工杨应武等人开始往废轮胎、废塑料油化设备生产线的卧式旋转废橡胶、废塑料炼油裂解装置的主炉内投放废轮胎,当天晚上 7时左右废轮胎投放完毕,开始点火升温,进行裂解反应。26 日上午 7 时左右裂解完毕后开始降温。 当天晚上 7 时左右,杨忠全在金裕潮的指派下开始拧掉主炉炉门螺丝准备打开炉门,晚上 7 时 30 分左右,当杨忠全拧到还剩下最后 3 颗螺丝时,因炉内压力过大,炉门突然弹出,击中炉门旁边的吴成英,导致吴成英重伤,经抢救无效死亡;站在炉门附近的杨忠全被炉内喷出气体引燃旁边的明火烧伤,经慈溪市人民医院救治后转送宁波第二人民医院治疗,现已出院。(二)应急救援情况事故发生后,在场的作坊管理人员许友丰、员工杨应武、兰永仕等人把吴成英从炉门边救到外面,许友丰马上打电话报告给金裕潮及房东严厚章。 金裕潮、 严厚章赶到现场后,由金裕潮开车送受伤的杨忠全前往慈溪市人民医院抢救;由严厚章开车送重伤的吴成英前往慈溪市人民医院抢救。三、事故伤亡人员及善后处理情况(一)事故死亡人员情况1. 死 者 吴 成 英 , 女 , 苗 族 ,1970 年 4 月 10 日 出 生 , 身 份 证 号码:522723197004103727,住址:贵州省龙里县羊场镇长寨村长寨组。系该作坊出渣工。2. 伤 者 杨 忠 全 , 男 , 苗 族 ,1972 年 7 月 23 日 出 生 , 身 份 证 号码:522730197207232717,住址:贵州省龙里县摆省乡团结村五组 1 号(2014年行政村撤并后,改为:贵州省龙里县湾滩河镇渔洞村大山组)。系该作坊出渣工。(二)事故善后处理情况2017 年 12 月 31 日,在低塘街道人民调解委员会的主持下,该作坊主要负责人金裕潮与吴成英的女儿陈菊等家属达成赔偿协议,事故善后处置平稳。 伤者杨忠全于20