城阳区“6.16”青岛青特众力车桥有限公司一般物体打击事故调查报告.docx

城阳区“6.16”青岛青特众力车桥有限公司一般物体打击事故调查报告2017 年 6 月 16 日 10 时 45 分许，青岛青特众力车桥有限公司机加工车间一工人（王庆书，男，37 岁，个人具体信息见附件 1）在操作料片吊运装置进行料片吊装时，吊运装置所属可移动龙门架发生倾覆并将其头部砸伤，后经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失 160 万元。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、惜福镇街道办事处有关人员参加的事故调查组（邀请城阳区人民检察院和安全专家参加，具体名单见附件 2） ，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等手段，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故涉及单位基本情况1.事故发生单位为青岛青特众力车桥有限公司，注册地址为青岛市城阳区正阳东路 777 号，法定代表人纪建奕。公司成立于 2003 年 11 月，主要从事生产、加工：车桥、汽车零部件（不含发动机） 、农机产品、聚氨脂制品、五金工具等。2. 事故设备制作安装单位为济南旋风数控设备有限公司， 注册地址为济南市天桥区历山北路 198 号国际五金城 A-316，法定代表人刘花。公司成立于 2010 年 4 月，主要从事金属切割机床、金属焊接设备、电动工具的制造、销售等。（二）数控等离子切割成套设备情况2016 年 9 月，青岛青特众力车桥有限公司（以下简称众力公司）与济南旋风数控设备有限公司（以下简称旋风公司）签订了数控火焰切割机委外改造合同及数控火焰切割机等离子改造技术协议 ，委托旋风公司对机加工车间的一台数控火焰切割机进行设备改造，利用众力公司原有闲置的一部等离子电源（含割炬）交由旋风公司设计制作成一台数控等离子切割机。该数控等离子切割机硬件主要由行走机床、横向移动体、数控系统、等离子切割系统、精密行走轨道系统、等离子弧压式自动调高装置、等离子割炬防撞装置、料片吊运装置、除尘系统及除尘式料台等组成。行走机床及料片吊运装置共用同一轨道系统，其中料片吊运装置为手动推拉移动、电动葫芦起吊。主要技术指标：切割机跨距 4m；有效切割宽度 3.2m；切割机轨道长度 12m；有效切割长度 10m。2016 年 10 月 14 日至 17 日，众力公司派员到旋风公司对制作完成的数控等离子切割机成套设备进行了预验收并提出了部分整改要求。2016 年 10月 21 日， 旋风公司完成整改后将设备运抵众力公司并进行现场安装， 2016年 11 月 3 日完成安装调试及试切工作后，旋风公司安装人员返回。在数控等离子切割机成套设备试运行期间，众力公司发现该设备存在料片吊运装置龙门架“比较笨重，操作工拖动时费力”以及除尘设备设置位置造成 “除尘器滤芯更换极不便捷”等问题，向旋风公司提出再次改造的要求。2016 年 11 月 21 日至 23 日，旋风公司派人到众力公司对数控等离子切割成套设备进行了部分改动（以下简称二次改造） 。其中除尘设备按照众力公司要求由等离子切割机西南侧向北移位约 1m 以利于使用上方行车吊装除尘器滤芯；料片吊运装置龙门架立柱下部底座参考该车间火焰切割设备的料片吊运系统，由原宽度 150cm、同侧轮距 127cm 改为宽度 60cm、同侧轮距 41.5cm，高度由 235cm 降为 180cm。在继续试生产一段时间后，2017 年 2 月 20 日，众力公司组织设备、工艺、安全、生产车间等部门对数控等离子切割成套设备进行了内部验收，验收结论为“设备合格，满足正常生产需求”。（三）事故现场勘验情况事故发生点位位于众力公司机加工车间桥壳生产线数控等离子切割机工作区域。该数控等离子切割机料台格栅上遗留有已完成桥壳片切割的钢板（12mm*2200mm*9000mm）一张，一台料片吊运装置倾倒于钢板上。钢板中部偏南位置遗留有码放整齐的桥壳片一叠（单片质量约 41kg） ，等离子切割机行走机床下方的一排桥壳片除第一片（自南向北计算，下同）已完成下料码放外，其余切割完的桥壳片均未从钢板上完成下料。第一片桥壳位置下方格栅及第二片桥壳片上遗留有大量血迹，第三桥壳片上遗留有永磁吸盘一具（型号 PML-600，最大提升质量 600kg） 。等离子切割机行走机床上有数处料片吊运装置龙门架倾倒时造成的撞击、刮擦痕迹。经调查了解，事故发生时的料片吊运装置倾倒于等离子切割机行走机床上，永磁吸盘位于第二桥壳片中部并与吊运装置电动葫芦吊钩挂钩，因抢救伤者王庆书需要， 现场工人将料片吊运