胶州市精细化工有限公司“11•24”物体打击一般事故调查报告.docx

胶州市精细化工有限公司“1124”物体打击一般事故调查报告2015 年 11 月 24 日 11 时 10 分许， 位于胶北街道办事处的胶州市精细化工有限公司内发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100万元。接到事故报告后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号令）的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任姜子群任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、胶北街道办事处和相关专家派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因， 认定了事故性质和责任， 提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况1、胶州市精细化工有限公司公司住所：青岛胶州市广州北路 85 号，法定代表人：王某某，注册资本：肆佰万圆整，公司类型：有限责任公司。一般经营范围：有机颜料、有机中间体制造，出口本厂制造的染料中间体、农药中间体、医药中间体等，颜料、染料、中间体的研制和开发。成立日期：1999 年 7 月 26 日。该公司属于一般化工企业。该公司现有从业人员 25 人，总经理王某某，下设办公室、销售部、财务部、研发部、生产 4 车间等 5 个部门，其中生产 4 车间共有 7 人，车间主任邱某，分为 2 个班组，通常分为白班和夜班。该公司建立了安全生产责任制和部分安全生产规章制度，但不够完善，安全生产责任制和各项制度落实不到位，该公司主要负责人王某某参加了安全生产教育培训并考试合格，证号：13037N102811619，公司安全管理员由办公室主任逄某某兼任，未取得安全资格证书。2、事故涉及工艺及原料情况间氨基苯乙炔（不属于危险化学品） ，又称 3-氨基苯乙炔，简称 APA，分子式 C8H7N，分子量 117.15，熔点 27C，沸点 92-93C，密度 1.04（20C） ，折射率 1.614-1.616，闪点 58.9C（开杯 457C） ，该物质通常作为抗肿瘤药物中间体。2015 年 7 月 18 日前，胶州市精细化工有限公司利用蒸馏釜作为反应釜，将异丙醇、 含氮量 9%的工业氨水、 浓度 35%的盐酸和间硝基苯乙炔在常压下进行反应，生产出含量 96%-98%的间氨基苯乙炔共 600 公斤，装入 3 个塑料桶内。7 月 18 日，因办理环评手续，该公司暂时停产，11 月 13 日复工。间氨基苯乙炔蒸馏提纯工作流程：将 300 公斤原料抽到蒸馏釜内，利用导热油（电加热）加热蒸馏釜；到达 85C-90C 时，间氨基苯乙炔开始蒸出，到达 100C 开始大量蒸出，最高温度控制在 110C 以下；间氨基苯乙炔蒸出后， 蒸汽上升通过冷凝器， 冷凝器内分布大量直径 2 厘米的冷凝管，管间使用密度 1.04-1.06 的盐水 （盐水放置在室外水箱内， 自然冷却） 冷却，此密度的盐水凝固结冰温度为-10C； 间氨基苯乙炔蒸汽通过冷凝器时降温冷凝成为液体流入接收罐中。蒸馏过程约 10 小时，最终纯度达到 99.5%。蒸馏釜内通常情况为常压或负压，未安装压力表和液位表，仅有釜内温度表。二、事故发生经过和救援情况2015 年 11 月 24 日 7 时 30 分，胶州市精细化工有限公司蒸馏房内，生产4 车间从业人员张某某、尚某某、高某某开始上班，准备将 300 公斤间氨基苯乙炔原料进行蒸馏提纯。高某某负责将装有间氨基苯乙炔的塑料桶拉到车间内，尚某某用塑料管把间氨基苯乙炔抽到蒸馏釜内（釜内有负压装置） ，抽完后，尚桂亭开始加热导热油并注入蒸馏釜内油管对蒸馏釜升温，2 个小时后，釜内温度达到 100C-110C，间氨基苯乙炔开始大量挥发，通过用盐水冷却的冷凝器后，气体冷却成液体流入接收罐。10 时许，车间主任邱某例行巡查时，发现出料很慢而且有固体，判断是冷凝器堵塞，邱某就给公司技术员宋某某打了电话，宋某某赶到现场后 2 人讨论认为可能是天气变冷、盐水温度过低，导致间氨基苯乙炔通过冷凝器时发生凝固将其堵塞，应该换成水冷却，但正准备采取措施时发现出料又正常了，宋某某与邱某就离开了车间。10 时 30 分许，尚某某发现蒸馏釜内温度持续升高，达到约 140C，于是停止加热，将热油控回并将冷油注入，约 15 分钟后温度无明显下降，尚某某就将冷凝器内的盐水抽回，打算用塑料管接通车间东面的井水降温。11 时 10 分许，张某某去领手套和工具，尚某某在水井处查看水压，此时蒸馏釜内压力逐步增大，最终超出其耐受极限，发生物理性爆炸，顶盖飞出砸伤在车间门口的高元绪头部，致其当场死亡。事故发生后，公安机关对该公司主要负责人王某某、4 车间主任邱某、现场人员张某某和尚某某