重庆市垫江县包家高兴红砖厂“2·11”较大坍塌事故调查报告.docx

重庆市垫江县包家高兴红砖厂“211”较大坍塌事故调查报告2017 年 2 月 11 日 16 时 30 分，重庆市垫江县包家高兴红砖厂(以下简称高兴红砖厂)在砖窑技改施工中，发生一起较大坍塌事故，造成 4 人死亡，1人受伤, 直接经济损失约 257 万元。根据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例(国务院 493 号令)、 重庆市安全生产条例等有关法律法规之规定，成立了由市安监局牵头，垫江县监察局、垫江县公安局、垫江县总工会、垫江县安监局、 垫江县经信委等派员参加的“重庆市垫江县包家高兴红砖厂211较大坍塌事故调查组”(以下简称调查组)，并邀请了市检察院三分院和垫江县检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。调查组通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料和专家论证，查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位概况高兴红砖厂公司类型：个人独资企业；成立时间：1997 年 10 月 9 日；单位地址：重庆市垫江县包家镇高洞村 1 社(现土主村 2 社)；法定代表人：张仁兴；经营范围：建筑材料。 页岩砖制造；销售：建筑材料(不含化学危险品)。高兴红砖厂取得营业执照、组织机构代码证、税务登记证，同时取得露天页岩开采的采矿许可证和安全生产许可证 ，其页岩矿山长期处于停产状态(长达四年)。事故发生时，企业正在办理安全生产许可证延期申请， 重庆风地观科技发展有限公司在 安全现状评价报告 (APJ-渝-303)第 9 页 2.1.2 矿山开采现状中载明“矿山已形成露天台阶开采，目前企业处于停产状态。”(二)技改工程相关情况高兴红砖厂于 1997 年 10 月投产， 当时有二条长度约 60m 的砖砌拱型砖窑生产线，其中一条为烘干窑(最里面一条砖窑)、一条为焙烧窑(建成时的外面一条砖窑、 现在的中间一条砖窑)； 2013 年 6 月左右在原长度约 60m 的砖砌拱型焙烧窑外增加一条同样的砖砌拱型焙烧窑(现在的最外面一条砖窑，也是发生坍塌事故砖窑)。2017 年 1 月 16 日，高兴红砖厂计划用 40 天时间实施第二次技改，主要内容包括：将砖砌拱型砖窑改为平顶砖窑，增加砖厂脱硫塔，增加机器人码坯，修补局部损坏的焙烧窑窑墙等。本次技改工程土建部分由自然人陈洪尤组织工人实施(10 万元工钱承包)， 脱硫塔安装由生产厂家负责安装调试，砖机由生产厂家负责安装调试，吊顶板由生产厂家负责安装，机器人由生产厂家负责调试和使用培训。本次砖厂技改总造价约 227 万。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2017 年 1 月 16 日，陈洪尤按照张仁兴要求组织工人对高兴红砖厂三条砖窑进行技改，施工内容为拆拱、砌砖、回填土方、浇筑混凝土、拆除八个旧烟筒、新建三个烟筒等。2 月 11 日 8 时许，陈洪尤组织 23 名工人对最外面一条焙烧窑进行技改，将拱型砖窑改为平顶砖窑， 并在其两端的中间段砌筑长约20m内侧窑墙(局部损坏，需拆除后重新砌筑)，砌筑完成后继续施工脱硫烟囱的抹灰；10时，张仁兴安排厂里工人张仲勤对上述焙烧窑进行洒水，意图起到夯实密封外墙与窑墙之间回填土的作用； 16 时 30 分，陈洪尤安排周治琼、陈必明、张仲明、游绍龙、刘廷清等 5 名工人清理最外面一条焙烧窑窑道内的渣子和拆除中间段约 20m 长局部损坏的内侧窑墙(该外侧窑墙于 2 月 10 日完成砌筑)；17 时左右，外侧窑墙中间段(约 20m 长，高约 3.5 米)向内发生坍塌，致使 5 名现场工人被掩埋。(二)事故应急处置情况事故发生后，事故单位立即组织现场救援并拨打 110 报警电话及 120 急救电话。垫江县政府紧急启动应急预案，赶赴事故现场开展救援和抢险。市安监局领导立即率领相关处室负责人和市政府专家组人员到现场指导救援工作。先后救出被掩埋的 5 名工人，经 120 急救医疗人员诊断 4 人已经死亡， 1 人重伤并送往医院救治。事故得到有效控制，无次生事故发生，善后处理有序开展，4 名死者善后赔偿到位，社会秩序稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)人员伤亡情况序号姓名性别年龄身份住址伤亡情况 1 周治琼女 45 岁工人重庆市垫江县砚台镇高新村 1 组 70 号死亡 2 陈必明男 47 岁工人重庆市垫江县 砚台镇临江村 2 组 49 号死亡 3 张仲明男 68 岁工人重庆市垫江县 包家镇土主村 1组 19 号附 1 号死亡 4 游绍龙男 64 岁工人重庆市垫江县 包家镇土主村 3组 138 号死亡 5 刘廷清男 59 岁工人重庆市垫江县 砚台镇太安村 6 组 90号受伤(二)直接经济损失情况1.丧