深圳市宝佳映玻璃有限公司“1•20”物体打击死亡事故调查报告.docx

深圳市宝佳映玻璃有限公司“120”物体打击死亡事故调查报告2015 年 1 月 20 日 21 时 30 分左右，位于龙岗街道同乐社区浪背工业区的深圳市宝佳映玻璃有限公司发生一起物体打击事故。该公司员工胡江生经过公司堆放玻璃的通道时，玻璃突然倒下将胡江生压倒，经送医院抢救无效死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例和龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行） 的规定，区政府委托区安监局牵头成立了由龙岗公安分局、区总工会、龙岗街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：一、基本情况（一）公司的基本情况深圳市宝佳映玻璃有限公司成立于 2007 年 2 月 1 日，为有限责任公司，法定代表人为朱祖田，副总经理朱伟林负责本单位全面工作。公司位于深圳市龙岗区龙岗街道同乐社区浪背工业区，主要从事玻璃制品、五金制品、五金配件的生产加工等，下设生产部、财务部、品质部、采购部、行政部，现有员工 70 多人。（二）通道的基本情况公司生产车间为钢筋混凝土框架结构，车间对面为简易式钢结构停车棚， 车间与停车棚之间通道宽 7.5m。事故堆放玻璃的 A 型架摆放于通道中间，A 型架方向与通道平行， A 型架与停车棚之间的通道宽 1.1 m，与车间之间通道宽 3.5 m。（三）涉事 A 型架基本情况事故 A 型架为 10 号槽钢焊接而成，长度为 1.83m，地脚宽度为 1.5m，高度为1.75m， 堆放角度为84度， 倾斜角度为6度。 A型架侧向高度为1.77m，两侧用胶合板加高，超出 A 型架 1 m，胶合板与 A 型架之间用黏胶带捆扎连接,两侧玻璃与 A 型架用扁平带捆扎固定。A 型架因使用日久，地脚槽钢外侧端部出现上翘弯曲变形，且地脚槽钢有焊缝开裂现象。（四）涉事玻璃基本情况事故 A 型架两侧分别堆放有两种玻璃，靠车间一侧堆放着镀膜玻璃（2140*3300*6mm） ，镀膜玻璃用木框装订成箱，木箱边框和和顶框横木为 25mm 厚木板，竖向拉结为 18mm 厚胶合板，木箱里共有 25 片镀膜玻璃，总重量为 2754.18 公斤。靠停车棚一侧堆放着五片黑色玻璃（2440*3300*10mm） ，总重量为 1006.5 公斤。二、事故经过2015 年 1 月 20 日 18 时， 深圳市宝佳映玻璃有限公司生产部主管罗承志安排生产部员工上夜班。19 时 54 分左右，该公司购进一箱镀膜玻璃和黑色玻璃，运送玻璃的货车将两侧堆放镀膜玻璃和黑色玻璃的 A 型架卸放置在通道中间。21 时 20 分左右，生产部打砂车间领班胡江生经过通道时， A型架突然向靠车间一侧倒下来，不慎将经过的胡江生压倒在地面上，经送医院抢救无效死亡。死者胡江生，男，1977 年 7 月 25 日生，湖南省衡南县人，生产部打砂车间领班。2015 年 1 月 27 日，深圳市宝佳映玻璃有限公司和死者家属签订了人民调解协议书 ，赔偿死者家属 40 万元，善后赔偿工作已妥善处理。三、事故原因与性质（一）直接原因1、A 型架地脚槽钢上翘弯曲变形。由于 A 型架地脚槽钢使用日久，上翘弯曲变形，加上 A 型架一侧为较重的镀膜玻璃，另一侧为较轻的黑色玻璃，两侧重量明显失衡，导致 A 型架倾倒，将胡江生压倒在地面上。2、玻璃违规堆放在通道上。违反了玻璃工厂工业卫生及安全技术规程 （GB15081-94）第 7.3.2 条规定：玻璃存放点之间及其周围应保证人行和运输通道畅通。（二）间接原因安全管理制度不落实。该公司安全管理人员未认真履行管理职责，安全检查和巡查制度未落到实处，未发现和整改 A 型架变形及通道处多处堆放有玻璃存在的安全隐患。（三）事故性质经过对事故原因的调查分析，这是一起深圳市宝佳映玻璃有限公司安全管理不到位，安全管理制度不落实而导致的责任事故。四、事故责任分析及处理意见深圳市宝佳映玻璃有限公司安全管理制度不落实，未发现和整改 A 型架变形及通道处多处堆放有玻璃存在的安全隐患,应对事故的发生应负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据安全生产法第一百零九条之规定对深圳市宝佳映玻璃有限公司进行行政处罚。五、预防措施（一）深圳市宝佳映玻璃有限公司应认真总结吸取此次事故教训，按照生产安全事故隐患排查和治理暂行规定的要求开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，积极组织整改。（二）深圳市宝佳映玻璃有限公司应加强安全管理，落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制，建立健全各项安全管理制度并严格贯彻落实，加强对作业现场安全监管力度，防止事故再次发生。（三）深圳市宝佳映玻璃有限公司不得将材料堆放在过道处，确保人员通行和消防救援通畅、 安全； 对堆放玻璃的 A 型架应有足够强度和刚度，地脚槽钢变形严重的 A 型架应修复加固或报废；