某公司炼钢厂2008年“6.11”事故.docx

某公司炼钢厂 2008 年“6.11”事故1、事故简要经过2008 年 6 月 11 日上午 7：00 左右，炼钢丙班作业长杨某接炼钢厂生产工程师李某通知，下班后组织本班员工到废钢池捡拾废钢。8：15 分当班人员 47 人到废钢池边集合，随后员工相继进入废钢池东侧，开始捡拾废钢，8：20 分，5#天车止档自 15 米高处突然坠落，砸在炉前工陈某的头部（安全帽上有冲击的裂痕） ，现场人员组织将其送往县医院抢救，经抢救无效死亡。2、事故原因分析直接原因（1） 、由于轨道受区域空间限制，使用的槽钢较小，止档挡板体抗冲击能力不足。设计结构性的缺陷是造成此次事故的主要原因。（2） 、由于焊接质量存在问题，焊接强度不够， 在 6 月 10 日上午 5#天车止挡挡板安装完成后，至 5 月 11 日上午事发期间，由于受天车缓冲器撞击，导致挡板连接处焊口开焊，在天车运行及厂房振动影响下脱落，严重违反了 起重机械安全管理规程 中“起重机运行轨道的端部及起重机小车运行轨道的端部均应设置轨道端部止挡体，止挡体应有足够的强度和牢固性， 以防止被起重机撞坏出现起重机或小车脱轨而发生事故”的规定， 是造成此次事故的又一主要原因。间接原因（1） 、日常点检和维修、岗位巡检未及时发现开焊现象，是造成此次事故的次要原因。（2） 、天车止档挡板安装时，未同时安装安全尺式撞块，导致天车运行限位开关失灵前冲，未能有效降低天车对止挡板的撞击频次和撞击强度。1 事故教训与启示（或预防措施）（1） 、对特种作业人员进行岗位操作技能培训，对作业指导书进行规范，重点检修项目必须有专业管理师作现场监督指导和验收。（2） 、修订点检项目表，明确点检范围和频次。对点检、岗位巡检人员进行点检定修管理制度流程和点检技能培训，并严格考核，对不合格人员予与淘汰。重点检修项目方案，必须按程序进行审查论证，杜绝无资质人员私自设计。（3） 、公司组织专业检查组，对天车的安全防护设施，进行全面检查，存在隐患，立即整改。（4） 、采取分区检查和专业检查相结合的方式，开展公司范围内的隐患排查专项行动，明确隐患整改责任人和整改期限，限期整改。（5） 、工程技改在施工前，必须通知生产处、设备处、能源中心、检修中心及相关单位现场确认后，方可技改施工。