带压拆阀 阀门崩人.docx

带压拆阀 阀门崩人一、事故经过1993 年 6 月 2 日， 兰州炼化总厂催化剂厂新建 3000 吨/年分子筛装置在开工试生产阶段中，因仪表风系统串入水，并将水带到了阀门的气缸，导致阀门动作不灵。当日 08 点班，该车间一班对部分气动阀门进行清理排水。班长在三楼晶化岗位协助清理 14#晶化罐的排空阀门时，由于没把气缸两端气源线连接接头拆开泄压，便拆除气缸体与缸盖的紧固螺栓。当拆完最后一个螺栓时，由于气缸内存有余压，缸盖突然崩开。飞出的气缸盖击中班长的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成颅骨骨拆、颅内血肿，颅内积血 40mL 左右。经过抢救无效，于 6 月 4 日凌晨 1 时 40 分死亡。二、事故原因（1）当事者思想麻痹大意，在拆除气缸盖时没有卸开气缸两侧的气源接头泄放余压（气缸内有 0.3Mpa 的压力） ，形成带压作业。（2）操作方法不对，拆卸紧固螺栓时，应先全面松动，将气缸内余压泄放完后再拆下螺栓，而他却松一个拆一个，拆完最后一个螺栓时气缸内压力突然泄放，冲开上部缸盖，作业者本人无思想准备；加之人站在相对位置，飞出的缸盖正好打在其面部，致伤后死亡。