唐山市丰润区永庆铸件厂“6·13”其他爆炸瞒报事故调查报告.docx

唐山市丰润区永庆铸件厂“613”其他爆炸瞒报事故调查报告2014 年 6 月 13 日 7 时 30 分左右， 唐山市丰润区永庆铸件厂铸造车间进行中间包清理作业时，发生一起其他爆炸事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 70 万元。事故发生后，唐山市丰润区永庆铸件厂未向当地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经群众举报查证属实。事故查证属实后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，6 月 17 日，成立了由市安监局、市监察局、 市公安局和市总工会等相关单位人员参加的“唐山市丰润区永庆铸件厂613其他爆炸瞒报事故调查组”（以下简称事故调查组） ，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因和瞒报过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况及协议签订情况（一）唐山市丰润区永庆铸件厂（以下简称永庆铸件厂） 。永庆铸件厂位于唐山市丰润区新军屯镇郑八庄村唐山市丰润区万嘉钢铁有限公司院内，为个人独资企业，工商注册号 130221200007110。该厂下设办公室、铸造车间，经营范围及方式为铸钢件、铸铁件铸造销售，现有员工 30 名，其中安全管理人员 2 名。（二）张军、刘贺青维修队。张军、刘贺青维修队是张军和刘贺青雇用 5 人组建的维修队，该维修队无工商营业执照及相关资质。维修队负责人张军和刘贺青及 5 名作业人员均未经过专门的安全生产教育培训。（三）协议签订情况。2012 年 4 月，张军、刘贺青维修队与永庆铸件厂签订承包协议 ，张军、刘贺青维修队承包永庆铸件厂电炉衬、大包和中间包维修工程。二、事故发生、抢救和瞒报经过（一）事故发生经过。2014 年6 月12 日20 时左右， 永庆铸件厂铸造车间当班工人开始上班。作业前铸造车间主任王建军组织召开班前会，明确了当班安全注意事项。随后，各岗位人员按分工开始作业。6 月 13 日 7 时左右，张军、刘贺青维修队工人张秀春、王秀合（两人负责拆除和清理电炉、大包、中间包内耐火材料）到达铸造车间，开始清理铸造车间北侧 4 号电炉下的废渣。张秀春、王秀合使用铁锹将废渣清理至料斗后，准备用天车吊运料斗将废渣倒入 4 号电炉旁的翻斗车内。此时天车在铸造车间南侧 1 号电炉位置处（距离 4 号电炉约 70 米） ，张秀春便前往 1 号电炉位置，准备把天车开过来。7 时 20 分左右张秀春到达 1 号电炉位置处。此时，永庆铸件厂铸造车间班长邢海全在车间连铸机平台上（连铸机平台高约 7 米，在 1 号电炉南侧约10 米处） ，正安排摇包工张玉俊将需要维修的中间包吊运至地面。张玉俊手持遥控器操作天车（与张秀春准备使用的为同一部天车）吊运中间包，边操作天车边由连铸机平台下到地面。7 时 25 分左右，张玉俊将中间包吊运至铸造车间 1 号电炉旁地面，看见张秀春在 1 号电炉旁，便询问其中间包放在什么位置，张秀春告知张玉俊将中间包放在原地即可。随后，张秀春从张玉俊手里接过天车遥控器，并让张玉俊到连铸机平台取大锤，准备清理中间包。7 时 30 分左右，张秀春手持遥控器操作天车将中间包翻倒在地面上， 中间包内残渣及残留铁水遇地面积水发生爆炸， 导致张秀春受伤。（二）事故救援过程。事故发生后，现场人员立即组织救援，并用永庆铸件厂皮卡车（车牌号:冀 BVC138 ）将张秀春送往唐山市工人医院进行抢救。当日 10 时左右，张秀春经抢救无效死亡。（三）事故瞒报经过。事故发生后，王建军立即电话向主管安全副厂长邱晓庆报告了事故情况。邱晓庆接到事故报告后分别向厂长李永彬和施工队负责人张军报告了事故情况。张军接到事故报告后与其合伙人刘贺青立即赶往永庆铸件厂，随后赶往唐山市工人医院，在赶往医院途中张军、刘贺青接到张秀春经抢救无效死亡的信息。张秀春经抢救无效死亡后，邱晓庆在医院电话向李永彬做了报告。事故发生后，李永彬未向丰润区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。三、事故性质及原因（一）直接原因。张秀春违反安全规程，将中间包翻倒在存有积水的地面上，致使中间包内残留铁水遇地面积水发生爆炸，导致其死亡。（二）间接原因。1.张军、刘贺青维修队无任何相关资质私自承揽永庆铸件厂电炉衬、大包和中间包维修工程。2.张军、刘贺青维修队安全管理和教育培训不到位，作业人员未经培训取得特种设备作业人员资格证私