独自违章放粉造成人身伤害事故.docx

独自违章放粉造成人身伤害事故【案例简述】某电厂装机容量 890MW,一期工程为 2145 MW ，二期工程为 2300 MW，分别于 2002 年和 2006 年投产。其中 2300 MW 机组为亚临界一次中间再热控制再循环汽包炉，设计燃用高挥发份烟煤，配有三台双进双出正压直吹式钢球磨煤机。2009 年 1 月 12 日 20 时 53 分，运行人员发现#4 炉 B 磨煤机 B1 侧绞龙断裂停转，启动#4 炉 C 磨煤机，通知锅炉辅机班李某，汇报值长吴某、运行分场值班薛某。22 时 48 分停止 B 磨煤机运行。13 日 0 时 30 分，运行人员检查发现#4 炉 B 磨 B1 侧绞笼上部积煤自燃，立即充惰（充蒸汽） 。3 时07 分， 集控室 DCS 显示#4 炉 B 磨煤机 B1 侧分离器温度 51， 运行人员即停止#4炉B磨煤机B1侧充惰 （关闭#3炉辅汽至充惰手动总门及电动总门） ，打开#4 炉 B 磨煤机 B1-2、B1-4BSOD 挡板门,关闭#4 炉 B 磨煤机冷风门,汇报值长柴某， 通知辅机班李某前来检查。 炉辅机李某在接到“检查 B 磨煤机B1 侧绞笼上部积煤”的电话后，在未通知运行人员的情况下，独自一人赶往现场并打开 B 磨煤机 B1 侧分离器人孔门进行放粉作业，3 时 42 分 02秒开始放出煤粉。在放粉过程中，李某曾多次查看放粉情况并在人孔门旁边进行人工疏通，3 时 53 分 44 秒突然爆燃，引燃李某身上衣物全身着火，4 时左右，集控运行人员王琪在巡检时发现#4 炉 B 磨煤机 B1 侧分离器人口门处着火，同时发现辅机班李某已烧伤倒地，立即汇报值长柴某，值长柴某立即联系运行分场值班人员薛某、公司值班人员张某和公司领导，立即联系 120 救治。120 急救人员将伤者李某送到市人民医院外科急诊进行紧急救治，5 时 20 分，抢救无效死亡。【案例评析】（一）直接原因在检修人员掏除、清理煤粉分离器积煤、积粉时，大量积煤、积粉突然坍塌、迅速涌出，干煤粉产生了飞扬并在空气中弥漫，煤粉浓度达到了爆炸极限，当遇到随着涌出的煤和煤粉流带出、仍在自燃的煤粉块时，引发爆燃。爆燃形成的火球瞬间充斥很大空间，当时李某正处在火球范围中，全身衣物被引燃并快速燃烧，李某吸入高温烟气，呼吸功能丧失，因窒息导致死亡。（二）间接原因1 形成气粉混合物的原因：1）#4 炉 B 磨煤机、分离器蒸汽充惰效果不良，造成 B1 侧分离器内存在着干燥的积煤、积粉；2）检修人员在掏除堵煤的过程中，已多次有煤粉冒出且飞扬十分严重，没有引起警觉并立即终止工作，也没有采取洒水、喷水、灌水等防止煤粉飞扬的措施，当积煤、积粉突然坍塌、快速涌出时，煤粉与空气强烈对冲并迅速飞扬，形成气粉混合物。2 形成爆燃点火能源的原因：1）该电厂#4 锅炉燃用的是烟煤，属于易自燃煤种；2）#4 炉 B 磨煤机因 B1 侧绞笼堵煤停运后，甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能防止自燃的发生；3）投入充惰约 1 小时后，丙值当班运行人员未认真、仔细、科学地判定充惰灭火效果便停止了充惰，并通知检修人员“清理 B1 侧绞笼上部积煤”，而此时自燃部位仍未完全熄灭，为本次煤尘爆燃提供了点火能源。3 检修人员身处爆燃范围内的原因：检修人员安全意识不强或安全知识技能不足，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，没能采取可靠、有效的避险措施，如远离工作现场或穿着专用防火服。（三）检修人员安全意识不强，安全风险分析工作不到位，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，盲目作业。1.检修人员在知道 B1 侧分离器发生过自燃的情况下， 工作开始前没有联系运行人员办理工作许可手续，也没有与运行人员或相关技术人员核实分离器内的火是否确已灭，便独自一人开始了积煤、积粉的掏除工作；2.清理积煤工作开始前，检修人员没有采取任何防止煤粉飞扬、阻止爆燃条件形成的安全技术措施，也没有采取人身安全防护措施（如穿专用防火服等） ，盲目进行掏除积煤、积粉作业，违反了电业安全工作规程有关“清理或掏除煤粉前，须注意防止自燃的煤粉伤人”和二十五项反措有关“降低煤粉浓度； 大量放粉或清理煤粉时， 应杜绝明火， 防止煤尘爆炸”的规定。（四）运行人员责任心不强，执行运行规程不严格，通知检修人员清理积煤前设备状态确认工作不认真，对异常设备监视工作不到位。1.绞笼堵煤后甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能有效避免本次自燃的发生；2.甲值当班运行人员设备巡检质量存在问题，没能及时发现自燃情况；3.丙值当班运行人员对充惰灭火效果确认工作不认真，仅从分离器表面原来烧红的部位没有再发红就认为分离器内部的火已灭，没有再认真查看分离器出口温度变化趋势和具体温度数值， 也没有等温度稳定下来， 即草率、仓促电话通知检修人员清理积煤；4.丙值当班运行人员对异