河北华澳矿业开发有限公司“6·16”爆破事故调查报告.docx

河北华澳矿业开发有限公司“616”爆破事故调查报告2015 年 6 月 16 日 15 时 40 分许，河北华澳矿业开发有限公司井下北斜坡XL1270 中段 090N 巷道与 120N 巷道进行贯通爆破作业过程中发生一起爆破事故，造成一人死亡，直接经济损失约 100 万元。事故发生后，河北华澳矿业开发有限公司及时报告了事故。按照市政府领导批示，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定，6 月 18 日，市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、市国资委等有关部门人员参加的“河北华澳矿业开发有限公司616爆破事故调查组”（以下简称事故调查组） ，邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故相关责任单位和责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）发包方。河北华澳矿业开发有限公司（以下简称华澳公司）为中外合作矿业公司，位于张家口市张北县三号乡蔡家营村，属中型采、选一体有色金属矿，主要产品为锌、铅精粉。公司成立于 1994 年 10 月 13日，注册资本 1250 万美元，外方占 88.8%股份，中方占 11.2%股份，采矿面积 1.6773km2。营业执照注册号 130700400001085，企业组织机构代码60123249-9，采矿许可证号 C1000002010013210053716，安全生产许可证（冀）FM 安许证字（2015）张延 011266 号。公司设办公室、人力资源部、财务部、技术部、地质部、采矿部、选矿部、环保部、安全部等 9 个管理单位， 现有外籍管理人员和专家 10 人， 职工 357 人。 公司代理矿长 Mark Hall。（二）承包商。温州二井建设有限公司，营业执照注册号330326000002281，企业代码 145737265-5，安全生产许可证编号（浙）FM安许证字（2014）CJ019, 有关证照齐全有效。 2013 年 1 月与河北华澳矿业开发有限公司签订合同。主要承包河北华澳矿业开发有限公司井巷掘进、采矿及相关辅助工作。温州二井建设有限公司驻河北华澳矿业开发有限公司施工处（以下简称温二井施工处）共有员工 135 人，其中安全管理人员4 名、工程技术人员 4 名。温二井施工处主要负责人蘧世严 。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2015 年 6 月 16 日 8 时，温二井施工处早班凿岩工蒋云华、胡祖银按照公司副经理蘧孝将的安排开始下井作业。约 11 时许，两人在 XL1270090N 作业面凿岩完毕后,来到 XL1270120N/S 作业面继续进行作业，13时 30 左右完成作业。此时，爆破工红育、陈红安运送 144Kg 炸药给蒋云华作业组，先给 XL1270090N 作业面炮眼装药(一炮)，之后又给 XL1270120N/S 作业面炮眼装药（两炮） ，约 15 时装药完毕后离开。15 时 10 分爆破工李关荣来到蒋云华作业组，对 XL1270120N、XL1270120S 两个作业面的炸药进行了线路连接。 连接完两组线路后， 三人一起离开作业面，走到第三个巷道口处，李关荣安排胡祖银在此做好警戒，防止有人进入放炮区域。李关荣和蒋云华来到起爆点（水仓附近） ，进行起爆准备后，于15 时 40 分左右对 XL1270120N/S 两组炸药进行了起爆。爆破结束后，李关荣和蒋云华准备到 XL1270090N 作业面进行连线，路过警戒点时未见到胡祖银,当两人走到距离XL1270090N作业面近13米时发现胡祖银倒在巷道内，头的右后部有血流出。（二）救援过程。两人迅速对胡祖银进行了急救，见无反应后，两人升井将情况报告给了蘧孝将，蘧孝将随即向华澳公司进行了报告。华澳公司迅速启动事故应急救援预案，并将情况向张北县安监局进行了报告。16 时 55 分，胡祖银被抬出井口，紧急送往张北县医院抢救。18 时 35 分，胡祖银经抢救无效确认死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因。XL1270090N、120N 巷道贯通作业时，违规双向凿岩掘进爆破，当XL1270120N/S 作业面起爆时， 引爆了 XL1270090N 作业面中心孔炸药，导致进入 XL1270090N 巷道的胡祖银被爆炸碎石击中头部致死。（二）间接原因。1、安全措施不到位。在实施起爆时，没有按照爆破安全规程要求，对爆破区域内有关人员安全状况进行有效确认。2、安全培训教育不到位，职工安全意识淡薄。一是胡祖银擅自离开指定的警戒位置进到不安全的 XL1270090N 巷道内。二是巷道贯通作业过程中，蒋云华、胡祖银明知不