浏阳市荷花出口烟花厂“5·17”较大火药爆炸事故调查报告.docx

浏阳市荷花出口烟花厂“517”较大火药爆炸事故调查报告2016 年 5 月 17 日 19 时 32 分左右，位于浏阳市荷花街道嗣同村的浏阳市荷花出口烟花厂生活办公区发生一起较大火药爆炸事故，造成 5 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 480 万元。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和省、市政府有关规定，长沙市人民政府于 2016 年 6 月 3 日成立了由市安全监管局副局长谭应球任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、浏阳市人民政府为成员单位的事故调查组依法进行调查；同时邀请了市检察院参与事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况 1、企业概况。浏阳市荷花出口烟花厂（以下简称荷花烟花厂） ，成立于 1999 年 3 月 5 日，在浏阳市工商行政管理局登记注册，注册号为 430181000027563，经济类型为个人投资企业，投资人为刘秋虎； 安全生产许可证编号为（湘）YH 安许证字2014010402，许可生产范围为组合烟花类（C）级、喷花类（B、C、D）级、升空类（C）级，有效期自2014 年 12 月 16 日至 2017 年 12 月 15 日。厂址位于浏阳市荷花街道嗣同村 319 国道 1083 +100m 东侧，现有厂房 136 栋，事故后经浏阳市公安局排查，该厂事故发生前有 48 名职工在厂工作。该厂成立了安全生产管理机构，组长为刘秋虎。配备了 2 名专职安全管理人员和 4 名兼职安全管理人员，专职安全管理人员分别为刘亮和刘素娥（刘亮为该厂安全管理机构的副组长） ；4 名兼职安全管理人员分别为刘友生、杨冬珍、熊宇、李毛见（肇事者，刘秋虎妹夫） 。其中李毛见还兼任负责生产的副厂长、技术员、药物库保管员、药物配送员。该厂的安全管理人员中有 3 人为刘秋虎的亲属，有的还身兼多职，虽然目前的法律法规和规章无明文禁止这种管理模式，但这种模式不利于企业内部的监督管理。工厂与各生产车间签定了安全生产目标责任书 ，制定了安全管理制度和岗位操作规程 。2、安全管理人员和特种作业人员持证情况。 （1）刘秋虎持有主要负责人资格证，有效期至 2017 年 10 月 29 日。 （2）2 名专职安全员和四名兼职安全员中，刘亮、刘素娥和李毛见持有安全管理人员资格证，均在有效期内。但刘友生、 熊宇、 杨冬珍未取得安全管理人员资格证 （经查， 3 人均在 2016年 3 月进入该厂工作） 。 （3）该厂持有特种作业资格证的人员有 14 人，但李毛见未取得特种作业资格证（烟花爆竹储存作业） 。3、“鸟巢”产品研制情况。 该厂正在研制的“鸟巢”产品为一种异形组合类烟花， 每个产品由 138个单筒烟花组合而成，燃放时，其效果件成 60角向上发射，达到一定高度后效果件引爆展示燃放效果。此样品燃放时有一定的危险性，必须由专业燃放人员在特定的室外空旷地点燃放。4、黑火药保管配送情况。该厂的 71 号库房为黑火药库（该黑火药为生产烟花爆竹的原辅材料） ，面积为21 ，限定药量为 1000KG。该厂的药物保管和药物配送均由李毛见负责。调查组工作人员查阅该厂的黑火药入库、出库登记台账 ，发现李毛见一般每天只领取一次药物，台账只登记了出、入库的日期，看不出领取、配送的具体时段。 （二）对烟花爆竹燃放的安全监管情况为了加强烟花爆竹燃放的管理，浏阳市政府于 2011 年 11 月 6 日制定颁发了浏阳市人民政府关于规范烟花爆竹燃放的通告 。其中第 6 条规定：对违规燃放烟花爆竹的单位和个人，由公安机关依据中华人民共和国烟花爆竹安全管理条例 、 中华人民共和国治安处罚法 ，给予罚款或行政拘留；情节严重构成犯罪的，依法追究其刑事责任；第 7 条规定：各乡镇街道和安监、城管、工商、环保等相关职能部门应在各自职责范围内加强烟花爆竹燃放管理。烟花爆竹生产企业进行产品试放的时间段不同，浏阳市政府对夜间产品试放的安全监管缺乏有效的措施和手段。 （三）对荷花烟花厂的安全监管情况浏阳市政府对烟花爆竹行业实行市公安局危险爆炸物品管理大队和市烟花爆竹安全监察大队“合署办公”的安全监管运行模式，两队下设七个联片监察组（以下简称联监组） ，负责对联片乡镇（街道）安监站的烟花爆竹安全监管业务工作进行指导和督查，组织、指导和协助安监站对烟花爆竹企业安全隐患治理情况进行监督检查，依法查处烟花爆竹企业违法违规等生产行为。其中，荷花街道辖区由第七联监组负责安全监管，组长为陈遐龄。由于荷花街道办事处已经将浏阳市荷花