硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析.docx

硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析2004 年 10 月 27 日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡 7 人，造成经济损失 192 万元。现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：一、事故经过2004 年 10 月 20 日，64 万吨/年酸性水汽提装置 V403 原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化关联交易合同 ，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间 V403 原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将 V406 与 V407两个水封罐，以及原料水罐 V402 与 V403 的连接平台吊下。10 月 27 日上午 8 时，四分公司施工员带领 16 名施工人员到达现场。8 时 20 分，施工员带领两名管工开始在 V402 罐顶安装第 17 块盲板。8 时25 分，吊车起吊 V406 罐和 V402 罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8 时 45 分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9 时 20 分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给 V402 罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到 V402罐顶。9 时 40 分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在 V402 罐顶排气线 0.8 米处动火切割。9 时 44 分，管线切割约一半时，V402 罐发生爆炸着火。10 时 45 分，火被彻底扑灭。爆炸导致 2 人当场死亡、5 人失踪。10 月 29 日 13 时许，5 名失踪人员遗体全部找到。死亡的 7 人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4 人为大庆石化分公司员工。二、事故原因分析事故的直接原因是，V402 原料水罐内的爆炸性混合气体，从与 V402罐相连接的 DN200 管线根部焊缝，或 V402 罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在 V402 罐上气割 DN200 管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。“10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题：1、违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了动火作业管理制度 。2、违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊 DN200 管线时，该管线一端与 V406 罐相连，另一端通过法兰与 V402 罐相连，在这种情况下起吊，违反了起重吊装作业安全规定 。3、违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在 V402 罐顶动火切割 DN200 管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。4、不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对 V402 酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。反思以上四个方面的主要问题，究其深层次的原因，深刻地反映了我们在思想认识上、安全管理上、监督检查上、安全教育培训上，都存在着不容忽视的严重问题。一是对“以人为本”的管理思想认识不深刻。领导班子到各级干部都没有真正树立“安全第一，以人为本”的安全管理理念，在安全生产管理上不严不细，层层递减，落实不到位，抓安全生产只停留在一般性的工作布置上，没有真正落实到基层、班组和岗位。在 V403 罐抢修施工作业过程中，基层单位的领导很少到现场，对现场情况不了解。部分干部职工安全意识不强，在安全与生产、安全与效益发生矛盾时，往往考虑的是生产和经济效益， 忽视安全;在检维修作业时， 完全考虑服务而不考虑安全的作业环境，在思想上没有真正把安全放在首位。为了抢工期，在加入第 17 块盲板时，使用吊车违章起吊。二是安全管理制度执行不严格。虽然制定了比较完善的制度，但是在执行过程中不严格，制度形同虚设。现场施工员不但不对火票进行严格审查，而且代替动火人签字。在检维修施工中，低标准、老毛病、习惯性违章没能杜绝，在动火、吊装作业中，没有对作业环境进行认真的安全风险评估，在施工作业程序的执行上不严肃，尤其对安全合同的管理不严、不细、不规范。气焊工没有特种作业资格证书，有关管理部门未经审查，就同意上岗。三是 HSE 体系管理落实不到位。建立 HSE 体系管理的目的不明确，为了认证而认证，存在严重的“两层皮”现象。部分领导对 HSE 管理重视程度不够， 认为