某公司化肥厂“12.30”爆炸事故.docx

某公司化肥厂“12.30”爆炸事故事故经过：2004 年 12 月 30 日 8 时，合成气车间气化炉当班主操作工赵某接班后，1号和 3 号气化炉处于正常状态。其中 3 号炉温度 1277 度。9 时，赵某认为温度低， 需要提氧提温。 9 时 30 分， 3 号炉 1293 度。 12 时， 温度达到 1800以上（该表最大温度为 1800 度） 。可是，赵某几个点的纪录都是 1239 度。12 时 35 分，赵某要上厕所，将监盘工作交给班长武某。武某接过监盘后，即对操作条件进行了检查，发现 3 号气化炉内温度指示表高达 1800 度，感到事态严重，立即向值班长李某报告。李某马上通知 3 号炉停车，关闭相关装置的阀门，通知停止供氧，并向 3 号炉充氮气降温。14 时 20 分，与气化炉相连的 2 号终洗塔发生爆炸，将一楼作业的武某、和三楼正准备作业的的刘某炸伤，飞溅的物体将室外作业的马某击伤，三人经抢救无效死亡。此外，还有 3 人受伤。事故原因分析直接原因：1、由于赵某提高 3 号炉供氧量，3 小的时间内导致炉温过高。在应急处理过程中，尽管 3 号炉与 1 号终洗塔和 2 号终洗塔的入口阀门以及其他系统相连的阀门已经关闭，但 1 号终洗塔与 2 号终洗塔的入口阀门仍处于相连的状态，在长时间洗涤的过程中使得 2 号终洗塔的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，同时，一号终洗塔的裂解气（氢气）逐渐通过逆止阀进入 2 号终洗塔，直至达到爆炸。2、缺少责任心，违规操作。规程规定，气化炉控制温度不得超过 1380度，而在 10 时温度纪录已超过 1400 度，后又达到 1800 度以上。但赵某既不看表，也不调节，继续在记录上填写假纪录，造成事态不断扩大。3、现场负责人失职。班长武某疏于管理，在 3 号气化炉超温的 3 个小时没有查看相关岗位工艺指标的执行情况，更没有发现 3 号炉超温的严重问题，导致事故发生。间接原因1、合成气有关人员对工艺管理不严，落实安全管理制度不认真，对工艺参数检查不到位，监控不严格。2、合成气车间劳动组织不合理。没有合理安排作业人员，没有合理组织生产。3、 合成气有关人员对工艺流程不熟 （没有关闭 1 号与 2 号终洗塔的联系） 。4、缺少事故应急的有效手段。缺少必要的演练，应急救援工作不细致。